关于黑龙江省职工医疗保障制度改革的研究，本文主要内容关键词为：黑龙江省论文,制度改革论文,医疗保障论文,职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、改革现行医疗保障制度的紧迫性
我省职工现行的医疗保障制度是在50年代初建立的，它包括机关事业单位职工享受的公费医疗制度和企业职工享受的劳保医疗制度。这一制度的主要特点是职工医疗费用全部分别由国家财政和企业承担。40多年来，实行这种制度对保障职工的身心健康，减轻职工及其家庭负担，调动职工工作积极性，促进经济发展起到了重要的作用。但是，随着改革开放的逐步深入以及社会主义市场经济体制的建立和不断完善，现行的医疗制度越来越缺乏生命力，暴露出了越来越多的弊端。概括起来主要有：医疗费用由国家和企业包揽，缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营发生困难时，职工甚至得不到应有的基本医疗保障；医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的流动和减轻企业的社会负担。
二、分层次的“统账结合”医改模式
为了更好、更快地推进职工医疗保障制度改革，在贯彻执行国家有关医改总体精神的前提下，结合我省经济发展和企业的实际，在我省医改中可试行“分层次的统账结合的职工医疗保险制度改革模式”。该模式的总体思路是，承认我省地区之间经济发展、企业之间经营状况及各类职工个体之间经济承受能力的差别，实行统一机构、统一政策、统一步骤、分层次管理、分层次核算，逐步完善、逐段过渡，最终建立起完善的分层次社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。
（一）分层次医疗保险制度的基本设想
由于我省各地经济发展水平存在较大差别，原公费医疗享受者、劳保医疗享受者和其他社会成员享受的医疗保障水平存在较大差别，现在准备实行的医疗保险制度也很难统一于一种方式和一个标准，而必须从实际出发与我省社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。根据我省实际，现阶段及未来的相当长时期可将基本医疗保险划分为四个层次：一是对城镇中部分职工实行较低水平的医疗保险，即大病统筹医疗保险；二是对部分职工实行住院医疗和大病统筹医疗保险；三是对部分职工实行门诊医疗、住院医疗和大病统筹医疗保险；四是通过单位和职工个人等自愿交纳补充医疗保险费用，实现较高水平的医疗保险，保险内容多于第三层次，并可放宽用款限制，享受较高水平的治疗。在未来的一定条件下，还可发放职工的病休津贴等。在实行新的职工医疗保险制度改革后，对离休人员和二等乙级以上伤残军人等特殊人群实行全额医疗保险。
上述前三个层次分别构成的不同水平的医疗保险是基本医疗保险的组成部分，第四层次是补充医疗保险，各层次间构成相互联系的有机整体。该医疗保险体系允许参加保险的单位和职工根据其自身的具体情况选择参加不同层次的医疗保险，同时也允许其根据变化了的情况重新进行选择。
（二）医疗保险基金的筹集
医疗保险基金筹集的总原则是国家、用人单位、个人三者共同负担。但在筹资中需要考虑原国有职工、集体职工和其他社会成员的差别，即原国有职工的医疗保险费用应由两部分构成，一是医改后所交费用部分，二是医改前国有工龄因素提供的保险部分。原集体职工的医疗保险费构成与国有职工类似。其他社会成员的医疗保险主要由改革后缴费部分构成。为此，国家和地方政府要设立医疗保障基金，用于原国有离退休人员及部分老职工、特殊困难单位职工的医疗保险补偿。用人单位从营业收入中为单位职工缴纳部分医疗保险费用，职工个人从工资收入中缴纳部分医疗保险费用，建立个人账户与社会统筹基金，用于职工的医疗保险。
1.医疗保障基金的筹集。医疗保障基金来源，一是财政拨款；二是国有资产的部分收益，提取办法是按企业占有国有资产总量的一定比例提取或从国有股的收益中按一定比例提取；三是社会各界损赠。
2.第一层次医疗保险金的筹集。根据我省经济实际发展水平，第一层次医疗保险金筹资比例可确定为用人单位按上年度职工工资总额的 1%～3%，个人按工资总额的1%缴费。在这一层次中可能出现单位和职工无力缴纳医疗保险费用的问题，为能保证这部分国有单位职工最基本的大病医疗，不至于因病致贫，除个人缴纳不低于工资0.5 %作为医疗保险费用外，医疗保障基金可代为其缴纳单位和个人所必须缴纳部分。基金为职工缴纳的原则是，根据改革前的工龄年限，确定其缴纳年限，如国有单位职工在医改前工龄为20年，则今后基金最多为其缴纳20年。
3.第二层次医疗保险金的筹集。第二层次医疗保险金是在第一层次单位筹集基础上附加工资总额的2%～3%构成。在这一层次若出现国有单位无力全部或部分缴纳医疗保险费用的问题时，医疗保障基金可在个人缴纳工资的1%、单位缴纳工资总额的1%～3 %作为医疗保险费用的基础上代为其缴纳单位所必须缴纳的其他部分。基金为职工缴纳的原则同前。
4.第三层次医疗保险金的筹集。第三层次医疗保险金是在第二层次单位筹资基础上附加工资总额的3%～4%构成，即达到单位为职工交纳相当上年工资总额6%～10%的水平。原则上， 不能参加更高层次医疗保险的所有单位都必须参加第三层次的医疗保险，不能参加单位必须经过批准。此部分资金来源，一是行政事业单位和经营正常的企业，二是医疗保障基金。医疗保障基金主要补充无法参加第三层次医疗保险的机关事业单位和经营不善的国有企业的离退休人员及老职工的医疗保险费用。补充办法同第一、第二层次相同。另外，医疗保障基金还可补充45岁以上国有单位职工个人账户资金，即对其在医改前的个人积累部分做出适当补偿。
在医疗保障制度建立初期，这部分资金需要较多，但随着时间推移，此部分资金会逐步减少。与此对应的是，45岁以上集体职工和其他社会人员在参加医疗保险中也应做出相应补偿。
5.第四层次补充医疗保险金的筹集。在第三层次医疗保险资金筹措的基础上，附加筹资比例可初定为工资总额的3%， 随着经济的发展再逐步增加。此部分资金由单位和个人自愿交纳。其中职工交纳工资总额1%，单位交纳工资总额2%，也可全部由个人或单位交纳。
6.特殊人群的医疗保险资金的筹集。对于离休人员、二等乙级以上伤残军人等特殊人群的医疗保险费用，原渠道费用不足或无力支付的实行由医疗保障基金补足或全额拨款制度。
（三）医疗保险金的划分
收缴的医疗保险基金将划分为个人账户和社会统筹两部分。
个人账户基金的作用是用于解决职工看小病的费用，划入基金较多，有利于职工自我积累；社会统筹基金的作用是解决职工看大病、重病的医疗费用，划入资金较少，支付能力将减弱。相反，划入个人账户资金较少，个人负担会加重，进入统筹基金支付的人数也将增加。为此需要确定合适的划入比例。
在医疗保险基金划分中，确定划入个人账户基金的基数为个人工资总额。第一层次暂不建个人账户；第二层次、第三层次医疗保险基金账户划分可按区域提取总额，按45岁为界线确定适当比例；第四层次补充医疗保险也应建立个人账户以增强透明度和调动参加第四层次医疗保险积极性。
（四）医疗保险的支付
第一层次按照大病医疗规定给予补偿。其他各层次医疗保险基金的支付，均采取三段式支付办法，第四层次支付的重点是适当放宽用费限制，并按比例减少个人承担的医疗费份额。对于特殊医保对象的基本医疗实行全额支付制。
（五）医疗管理
医疗是医患双方的行为，医疗管理必须建立对医患双方的激励和约束机制。一是通过费用负担抑制患者的过度需求，二是通过医疗服务机构之间的合理竞争提高服务效率。具体包括对用药、检查、转诊等制定的约束制度，允许患者在指定的多所医院中进行选择等。
（六）管理体制与资金运行
社会统筹与个人账户基金的运行和管理，直接关系到整个医疗保障制度的社会化和调控能力。基金的运行和管理必须坚持社会统筹与个人账户基金均由社会保险机构管理；设置财政专户、专款专用。资金运行方式坚持“用人单位缴费→医保机构集中→交财政专户存储→医保机构支付给医疗机构”的模式。在资金运行结束时的结余资金按照国家规定的方式保值增值。职工患病就诊，只需交纳自己应负担的医疗费，其余全部记账，由医保机构和医疗机构结算付款。
三、加快建立医疗保险制度的对策建议
（一）遵循市场经济规律，解决筹资难问题
医改中发生的筹资困难问题是我国建立社会主义市场经济体制过程中发生的，为此也必须遵循市场经济的规律来解决这一问题。一是转变解决筹资难问题的思路，从简单地按一个方案、一个标准加大收费力度转向紧密结合地方实际多方案、多标准引导职工参保；从完全依靠行政手段转向依靠经济、行政和法律手段。二是坚持职工社会医疗保险的共济性质。它不是社会救济，而是具有具体的权利和义务。如果企业和职工无能力承担义务，那么，他也将对应地失去相应的权利，权利与义务对应。三是理顺企业间和个人间的经济关系，调整缴费标准，体现其缴费的公平性和合理性。为了完善现行缴费制度，在建立统账结合的医疗保障制度时应建立国有职工医疗保障基金，用于补偿部分行政事业单位及国有企业医疗保险资金及退休职工、接近退休职工和中年职工个人账户积累。四是将医疗保险改革工作与建立企业职工基本养老保险制度工作同步进行，有关企业医疗保险费用的收缴和管理与养老保险费收缴结合进行。五是加大推进建立分层次的统账结合医疗保险制度工作的力度，针对困难企业和困难县市的不同情况，采取不同的对策和办法。对财政困难县市的机关和事业单位可以允许参加较低层次的医疗保险；对破产企业，在破产财产分配中首先保证职工的医疗保险费用；对被兼并企业，由兼并企业负责职工相应的医疗保险费用；对只能发放最低工资或基本生活费的企业，允许其参加低层次的医疗保险。对上述单位缴费应采取一些灵活变通的办法和措施，如允许分次缴纳、缓期缴纳等。六是充分调动效益较好企业、单位和个人参加高层次医疗保险的积极性，增强医疗保险的共济能力。
（二）切实解决好企业医疗机构的社会化问题
在医改后，企业办医疗职能已经从企业分离出去，这符合建立现代企业制度应逐步分离企业办社会职能的要求。在分离了企业办医疗职能后，企业医院应交由政府或地方卫生部门管理。当前，由于各种因素制约，政府还不可能全部将企业医院接收管理，企业除要向社会保险机构交纳职工医疗保险费用外，还要支付办医院的有关费用。这已经造成企业“双重负担”，严重地影响了企业参加医疗保险的积极性。在医改中首先要解决好企业医疗机构的社会化问题。解决思路是，将企办医疗机构进行分类处理。一是关闭规模较小，不具有独立生存能力的医疗机构；二是扶持有一定规模，具有独立生存能力的企办医疗机构转变成为独立法人，对社会开放；三是选择部分具有较大规模的企办医院作为医疗保险定点医院，完成部分企业职工的医疗保险服务任务。
（三）引入竞争机制，强化对供方的制约
当前，在各地试点经验中有关对供方制约方面讨论较多的是具体控制费用总量问题。但由于医疗技术的复杂性，到目前为止还没有找到较好的解决问题的办法。我们认为此问题的关键是，医疗服务机构如何在有限的资源条件下通过医院及医务人员的努力达到最佳治疗效果。解决问题应采用如下思路：
1.调整理顺不合理的价格体系。当前应重点提高医疗劳务技术性服务价格，并在认真整顿药品进货渠道，减少流通环节，降低流通环节费用的基础上，大幅度降低药品价格。
2.建立定点服务医院之间的竞争机制。竞争内容包括：一是医疗费用竞争。医疗保险管理单位对基本服务项目和药品等制定相应价格上限，不定下限，由医院在其价格上限下自行定价。二是医疗服务效率竞争。医疗保险管理部门会同有关技术部门，根据医疗发展水平的状况，对一些基本疾病项目制定出治愈平均时间和标准，各医院竞争，实现高诊断率和高治愈率。三是医疗服务的对象——患者满意率竞争。医疗保险单位给予受保者更多选择就医的权利，由此促使医院提高工作效率、降低费用、优质服务。
3.对供方实行医疗费用的总量控制。在竞争机制的基础上，医疗保险机构对于医院控制的重点是医疗费用总量，即根据医院承担受保者医疗数量与平均费用计算应付保费数量，而对于具体的结构调整内容则由医院具体确定，充分调动医院降低费用、提高效率并使患者满意的积极性。
4.充分发挥医疗保险监督机构的职能。对医疗保险机构的资金运营、管理服务实行有效的监督检查；对医疗机构进行检查、监督，及时发现医疗保险中出现的问题并进行处理。同时，要建立强有力的医疗信誉评价机构，根据评价结果给予医疗部门必要奖惩，直至取消其定点医疗资格，促进其提高医疗质量和综合服务质量。
（四）加强有关医疗保险改革基本问题的研究
医疗保险制度改革涉及的问题很多，当前应重点研究的问题有：一是合理确定基本医疗保险的内涵。在确定基本医疗保险范围时，不应照搬试点经验，也不要一味等待上级明确的规定，更不能搞形式主义，要进行深入研究，充分考虑当地经济发展速度、工资增长的水平、所能筹集到的医疗保险基金的总量和医疗费支付的客观情况等，确定合乎实际的医疗保险的基本医疗范围，保证医疗保险制度改革顺利进行。二是研究建立我省医疗保险指标体系。医疗保险指标体系是医疗保险制度建设的重要组成部分，是我省医疗保险制度改革规范化操作的基础，也是医改管理的基本指标。所建立的医疗保险指标体系应包括：参保覆盖程度类指标、资金筹集类指标、风险储备金管理类指标、离休人员费用类指标、个人账户类指标、统筹资金类指标、医疗保险偿付类指标和评价分析类指标。三是研究制定出更完善的分层次的医疗保险制度《改革方案》和《实施细则》等。四是深入研究采用不同于商业性医疗保险的医疗补充保险的方案，使医疗补充保险同基本医疗保险同步实施。
（五）加快配套改革
医疗保障制度改革涉及医保患三方利益格局的调整，与职工群众的切身利益密切相关。为更好地推进此项工作，必须抓好其配套改革，当前应重点抓好以下几方面工作：
1.建立强有力的统一的管理机构，加强对医改工作的领导。从我省实际情况出发，全省应先于政府机构改革，组建劳动和社会保障厅，统管养老、医疗、失业等社会保障工作。各地市成立相应的机构，具体实施其管理职能，彻底解决医改工作分别由体改委、财政、卫生、劳动等多部门管理，协调较差，难于有效推进问题。
2.加速推进建立现代企业制度工作。建立企业职工医疗保障制度对于建立现代企业制度将会起到重要的促进作用，反过来，建立现代企业制度又会对医疗保障制度的建立提出更迫切的要求，更有利于推进医改工作。当前，我省应重点做好建立现代企业制度的前期工作，加速完成企业清产核资工作，为今后建立国有职工社会保障基金工作打下基础。同时，要在企业改组、改造及建立现代企业制度中，做好企业所办医疗机构的分离及社会化工作，为医改创造宽松的外部环境。
3.加快国有医院体制改革。现在进行医疗保险服务的医院主要是国有医院，即国有的医疗事业单位。在国有医院中大量存在的问题是，一方面是相关卫生资源短缺，如资金缺乏，医疗设备落后，医疗服务条件较差等。另一方面是在提供卫生服务中又存在着巨大的浪费和低效率，如设备重复购置、疗效不佳药品的大量使用、设备闲置、利用率低、工作效率低下等。医院缺乏发展的动力和活力。为此，加快医院体制改革是保证医疗保障制度改革顺利进行的关键问题之一。当前应重点抓好如下几方面：一是通过产权制度改革，对重点的医疗保险定点医院进行内部改革，增强医院发展和提供高质量服务的动力。二是在医院内部加大用工和分配制度改革力度，建立起完善的动力和约束机制。
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