1.邵阳医学高等专科学校 湖南邵阳 422000；
2南华大学附属第二医院 湖南衡阳 421001；3南华大学护理学院 湖南衡阳 421001
【摘 要】目的 了解人工全髋关节置换术患者对手术及术后生活的真实体验。方法 运用质性研究中的现象学方法，对16名受访者进行半结构式访谈并结合观察法获得访谈资料，按照Colaizzi7步分析法对访谈资料进行整理和分析。结果 将访谈资料分析归纳，得出三个主题，分别是身体感受、情绪反应、需求与支持，每个主题下各有两个子主题。讨论 人工全髋关节置换术患者的心理需求、自我护理需求、社会支持需求未得到满足。根据研究结果总结常规护理中存在的问题，协同各方有利资源，共同制定针对人工全髋关节置换术患者的系统全面的护理干预方案是相当必要的。
【关键词】髋关节置换；心理感受；质性研究
随着医学模式向生物-心理-社会模式的转变，强调人的生理、心理和社会的整体性及人在保持和维护自身健康状况中的作用的现代护理学理念渐渐取代了传统的以疾病为中心的护理理念[1]。传统医学模式中，医护人员通常注重的是人工全髋关节置换术患者的关节功能及疼痛程度，忽略了患者的信息需求、对手术的满意度及患者的真实体验。因此本研究旨在运用质性研究的方法，了解人工全髋关节置换术患者对手术、对术后生活的真实体验，明确常规护理模式在实际护理工作中未能解决的问题，为临床护理人员制定人工全髋关节置换术患者的干预方案提供依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
采取目的性抽样，将在湖南省衡阳市某三甲医院行人工全髋关节置换术的患者按照其出院时间进行编号，依据随机数字表确定患者接受访谈的先后顺序，由研究者依次与患者联系，筛选最终访谈对象。按照“资料饱和”，每次获得患者的资料进行分析后，不再出现新的主题、概念或特质[2]就可以不再增加样本量，本研究最终访谈人数为16例，男性7名，女性9名，年龄48～81岁。
1.1.1 纳入标准 ①已出院的患者；②手术后未超过6个月者；③首次接受人工全髋关节置换术患者；④意识清楚，无心智功能障碍，可进行语言沟通者；⑤同意参与本研究，并签署知情同意书者。
1.1.2 排除标准 有严重脑血管意外、肿瘤、精神异常等不能配合者。
1.1.3 剔除标准 访谈中，主动要求终止访谈，并拒绝下一次访谈者。
1.2 研究方法
1.2.1 收集资料过程
研究者在准备阶段制定并完善访谈提纲，正式访谈阶段携带录音笔、笔记本、笔、电脑对患者进行深入访谈。首先向患者介绍访谈的目的，并承诺对访谈内容保密，同时需要受访者同意在访谈过程中录音。正式访谈时，从受访者的真实体验开始着手，如：您对手术最深刻的感受是什么？您觉得手术给您带来的影响主要有哪些？您觉得做完手术后在医院住院和出院后有什么差别？出院后遇到的困难大概有些什么？自己是怎么解决这些困难的？对于现在的生活状况您觉得怎么样？访谈过程中可根据受访者的回答灵活的进行追踪性提问或变更问题顺序，尽量不打断受访者的回答；在受访者说话内容偏离访谈主题时，在不打击其积极性的前提下及时拉回至主题；如实记录受访者的表情、动作、音量、沉默时长等，同时也记录下自身即时的感悟、想法；若中途受访者有要事需要离开或中断，需与受访者商议下一次访谈的时间、地点或予以剔除，平均每位受访者的访谈时间约为45～60分钟。
1.2.2 资料分析方法
研究者在每次访谈结束后24小时内将录音翻录整理成文字资料，根据笔记记载内容对文字资料进行必要的补充并给每个受访者建立档案，进行编号，资料分析采取 7步分析法。
1.3 结果
1.3.1 身体感受
1.3.1.1 疼痛
所有受访者均表达出对疼痛的相关描述，术前疼痛、术后一周内疼痛的描述居多，并表示出不想再次经历，眼神中流露出对疼痛的恐惧。如个案J：“你不晓得我当时痛的咧，这一辈子还没吃过那样的亏！脚只能这样缩起来！（比划动作）动都动不了，他们赶忙（指着旁边的配偶和子女）把我送到医院去了”。个案C：“痛了好几年喽，以前是走路的时候有点痛，不是很厉害，去看医生，医生说要我痛的受不了喽再来做手术算咧。后来就一走路就痛，痛的走路都是瘸着走的，你见过那种拐杖不？（指着屋角的拐杖）我以前就是拿着它走的”。个案G：“手术做完了，我在床上躺着，这个做手术的地方越来越痛，医生还给我打了止痛针，也还是几晚上没睡好”。其中有2例患者做出了对出院后疼痛的描述。个案B：“我现在还是有些痛，不是太明显，但是还是有感觉，我总是不太放心”。个案L：“比以前痛好些咯，不晓得以后会好些不”。
1.3.1.2 关节功能障碍
个案H：“我以前上楼梯就比较吃亏，现在就没关系，这么动动都可以（比划动作）”。个案A：“摔了之后，我的脚就一直是动不了的，哪里还能走咧？抬都抬不起”；“现在可以了，就和没摔伤之前一样的，就是医生和我说我的膝盖不能比屁股高，这个地方（指着关节）还是和以前不一样喽，好多动作不能做了，我以前还是练家子咧”。个案K：“摔了之后就走不了啦，腿都变形了”；“现在走走都没问题，我年纪也这么大了，可以走就可以了”。
1.3.2 情绪反应
1.3.2.1 负性情绪
患者的负性情绪主要表现为抑郁、焦虑情绪障碍，主要来自于三个方面。
第一方面为住院前，部分患者可能因患病时间较长、关节疼痛、髋关节功能受限，外出机会减少，与外界的交流减少；部分患者为独居生活，患病后日常生活极不便利等；这些因素均能致使患者负性情绪的产生。个案B：“我老伴去的早，我是一个人住的”；“走路的样子不大好看，出趟门也不方便，（楼梯）上上下下的。腿又痛的我好多事也做不了”；“这两年，搬过来和他们（指子女）住，对外面又不熟悉，出个门他们也不放心，搞的后来好久好久都没有出过门咧！住在楼上，对门的人又不认得，崽女都上班去了，我一个人在屋里太冇得味啦，经常一个人生闷气咯”。个案H：“我们都还年轻，首先得这个病的时候也不是特别痛的厉害，最开始都没受什么影响，该出去都出去的，就后面痛的受不了咯，大半年前就除了上班都不怎么出门”；“朋友啊，看我痛的这么厉害，也不会叫我出去（玩），就是爱人一直陪着我”；“当然情绪上会不好了，暴躁嘛，容易发脾气，尤其是上楼梯的时候”。
第二方面为术前，患者突然转移到一个陌生的医院环境中，心理上感觉不适，同时面对即将进行的手术，既有对手术本身的恐惧又担心手术风险和术后效果，部分患者出现明显的抑郁、焦虑症状。个案J：“哪有不怕（手术）的，我半夜三更都没睡着，心里老想着事，心跳的很快”；“（没睡着）当然和腿痛也有关系，但是主要还是心里怕，听说手术蛮痛，我是怕痛的人”。个案L：“想起要做手术，我好几天都睡不着觉，睡一下醒一下，满脑子都是这个事情，很害怕。我咨询医生的时候，他都说了好多好多的风险”。个案G：“做手术前面一天，我饭都吃不下，也不知道是没吃饭还是什么，头晕，担心手术会失败。一方面脚在痛喽，没有办法不手术，一方面我长这么大也没做过手术，我也蛮怕的。亲戚都在安慰我，但是其实我心里觉得他们是站着说话不腰疼”。个案C：“我是痛了几年过来的，所以痛还在一边，最怕手术效果不好。我问过蛮多人，他们都说这个病好不好的起来，还是看手术做的好不好，材料选的好不好，所以我还是做的进口的，多花了不少钱”。个案L：“对于手术，我都怕，但还是要做。” “那天早上做手术之前，她怕的发抖，出虚汗（其配偶插话）”；“岂止这个，之前都觉得心里压了块石头，头上戴了个箍”。
第三方面为术后，在住院期间，医护人员对患者不够尊重，在治疗和护理的过程中，医护人员经常需要患者褪下衣物进行检查，患者会表现出难为情、遮掩、躲避等行为，但部分医护人员只站在自身便利的视角，没有考虑到患者的心理感受。个案J：“我做完手术之后回到病房里，他们（医护人员）要把我从担架上抬到床上，突然就把我的被子全部掀开了！一屋子的亲戚，我又没穿什么东西，觉得脸都丢尽了”。个案B：“有一次医生给我换药，我说让他把帘子拉起来，他态度很不好，很不高兴的把帘子拉起来。还说我慢吞吞的，耽误他的时间，他很忙的，有什么好遮遮掩掩的，一下子就把我的被子弄开了。我要不是看到旁边床的女儿来了，我家里人又打饭去了，我才不喊他！”；“护士天天来打个针、换个药就走了，想说点话，也不怎么理我”。其次，患者术后1周左右至出院后，照顾者因自身工作、生活原因，又认为患者情况基本稳定，对患者有所忽略。个案D：“他们（指子女）之前还经常来看我，孙子孙女都过来啦，一屋子蛮多人，蛮热闹，隔壁床的还羡慕我呢。结果就是那一阵子！（表情嘲讽）后来就是每天过来送餐饭，送了就走，还说工作忙！我听到他打电话说要去钓鱼！我还不傻呢！想起来就憋气”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆个案H：“出院后，爱人要去上班，我就在家里，孩子也不在家，日子蛮难过，天天都觉得心情压抑”。
1.3.2.2 正性情绪
部分患者对手术效果也表达了不同程度的满意，对未来的生活充满信心。个案I：“我现在已经全好了，就和没受过伤一样的，我很满意”。个案H：“比起做手术之前，我已经相当满意了，生活过起来没有什么特别不方便的地方”；“医生说要我注意的地方我一直还满上心的，注意的蛮好，以后的生活我觉得应该没有问题，还是很有信心的”。个案L：“我恢复的不错，以后你的研究需要我去传授经验，我很愿意的，反正我天天也是闲着。”
1.3.3 需求与支持
1.3.3.1自我护理的需求
大部分患者对自我护理健康知识并不了解。个案K：“这个不晓得，吃的下睡得着就行了嘛”。个案N：“我都没听说过这个，是不是说不要坐矮凳子那些？” 个案O：“我不是很了解，没听起哪个讲过”。个案D：“自从出院后回到家里，我还没怎么出过门，他们（子女）都说不要老是出去，怕跌倒，手术就白做了。我自己也有点怕，可是老是蹲在家里也不是个办法。在家又什么都不让我做，说他们（子女）自己做还来的快些。我都成了一个废人咯，我还是想自己做事情，不要别人总是帮我，生命在于运动嘛”。患者在住院期间没有掌握足够的自我护理知识，出院后更是少了咨询医护人员的机会，患者渴望获取自我护理知识。个案N：“做完手术之后，又想补补身体，但是我有糖尿病，血糖控制的不蛮好，你（指研究者）可以告诉我吃点什么吗？”个案G：“以前住院的时候，有什么事就可以问医生，现在碰到一些事都不知道怎么办。就像我现在拿着拐杖都不知道怎么上下楼梯，怎么走都感觉不是很对”。个案J：“我想知道该怎么锻炼，崽女们都和我说让我多锻炼，身体才会好。我现在做了手术，好多事都不可以做的，我也不知道太极拳可不可以？”。个案F：“受伤后都是我老伴照顾我，我也想做点什么让他不那么辛苦，但是又不晓得做什么”。
1.3.3.2 社会支持的需求
患者的社会支持通常来自于朋友、家人、医护人员。谈到社会支持，不少患者表示期盼。个案I：“我手术的时候很期待亲戚朋友都来看我，结果他们全都来了，我很高兴，觉得他们都很关心我”。个案L：“我的家人在手术这件事情上给了我很大的勇气和支持，我感觉我们比以前更亲密团结了。医生和护士也给了我很大的心理支持”。个案P：“我进了医院，我儿子说手术那天他要上班，叫儿媳妇陪我，被我骂了一顿，他是我儿子，就应该要陪着我”。个案M：“我做完手术下来，一眼就看见儿子儿媳，眼泪就自己掉下来了，好怕自己一上手术台就再也看不到他们了”。个案D：“我以前是和他们（子女）分开住的，后来做了手术，和他们（子女）住在一起，我觉得比以前好多了，觉得才有家的样子”。
1.4 讨论
目前国内比较倾向于使用量表调查或客观生理指标对研究对象进行量性研究，但忽略了研究对象的内心感受。而患者的自身体验、心理感受又有着个体的特点，在不同时期如围手术期、住院期间、居家康复期都各不相同[3，4]。这些体验、感受又反映了患者的内心需求，所以护理人员应当换位思考，站在患者的角度上在不同的时期给予患者个性化的护理。本研究中，研究者从人工全髋关节置换术患者身体感受、情绪反应、需求与支持三个方面的真实体验出发，以此分析常规护理模式在实际护理人工全髋关节置换术患者中未能解决的问题并提出相应对策。
1.4.1 人工全髋关节置换术患者的心理需求未被满足
在质性访谈中发现，多数受访者对围手术期流露出惧怕、不愿回首等情绪，主要与负荷过重的心理压力有关。心理压力通常来自于对病房压抑气氛的抵触、对手术风险的不安、对术后疼痛的恐惧、对未知预后的担心、对疾病知识的缺乏等。针对这种情况，临床上医护人员所采取的护理方式通常为安慰、劝导患者，但往往因为工作繁忙，给予患者的关注较少，心理护理往往是一带而过，收效甚微。然而对治疗过程中患者表现出来的负性情绪进行针对性干预是相当有必要的，有助于减轻患者的心理压力、减轻患者的痛苦。
相应对策：针对其负性情绪，护理人员可以通过合理安排工作时间，加强与患者的沟通，增加彼此熟识感与信任；帮助患者正确认识自身病情；了解手术流程；了解术后镇痛装置的作用及使用方法；介绍术后康复患者与其交流术后康复经验；鼓励患者参与制定、调整自身的护理方案，分散其对疾病的注意力，转而从实施健康行为中获取成就感、满足感；指导家属对患者进行心理疏导等方法，减轻患者的心理应激反应；此外，在选择各学科人员组建团队时，应将直接接触患者护士、医师以及心理咨询师纳入其中，对心理问题突出的患者，由心理咨询师进行针对性干预，以满足患者心理需求。
1.4.2 人工全髋关节置换术患者自我护理的需求未能满足
在访谈过程中发现，多数人工全髋关节置换术患者对自我护理健康知识并不了解，即使有部分患者被动的接受医护人员的自我护理健康知识宣教或主动询问医护人员，但效果却常常不尽如人意。首先，医护人员行健康知识宣教时，通常采取的形式是发放统一的纸质资料，做讲解或示范时也是匆匆带过或因患者接受能力有限而告知患者家属照顾者，之后也不会检验宣教结果。但人工全髋关节置换术患者的年龄多数偏大，行动、思维迟缓、视力模糊且记忆力和接受能力相对较差，并不能在短暂的时间里完全的理解和掌握；而患者家属照顾者护理患者通常是轮换的，而在交接护理患者时，自我护理健康知识却没有很好的交接，患者仍旧没有有效的获得自我护理健康知识。且很多患者家属照顾者在医护人员行健康宣教时，表示理解并掌握，但经常出于时间或患者的安全保障考虑并未督促患者掌握施行，尤其见于一些患者其实力所能及的能够自我护理的日常生活行为，如术后早期从床边坐起、坐下、拄拐行走、上楼梯、打饭或做饭等。其次，医护人员的日常工作繁重，在患者主动询问时，仅仅回答患者提出的问题，并不会针对该问题做出详细的讲解；另外，出院后，患者与医护人员之间的联系变少，患者只能通过去医院复查、和医护人员偶尔的电话联系、询问社区医护人员、上网等方式获取自我护理健康知识。但出院后医护人员给予患者的关注相对而言比住院患者少、社区医护人员对人工全髋关节置换术健康知识的了解相对较少、网上的信息鱼龙混杂，众说纷纭，患者获取自我护理健康知识需求也不能被满足。所以如何在住院期间指导患者掌握正确的自我护理健康知识、提高患者本身的自我护理能力是医护人员急需解决的一个问题。
相应对策：评估患者的自我护理需求、自我护理意识、依从性等，与患者沟通了解其自我护理需求具体针对于哪个方面，给予针对性自我护理健康知识培训并检验接受效果；除了针对患者本身对某一方面的自我护理需求做相应干预外，还应评估患者的总体自我护理能力并以提高其自我护理能力为目的进行干预，如增强患者自我护理的意识、病友讨论、自我护理健康知识培训、技能示范、讲课等；重视对家属照顾者的相应培训，避免出现家属照顾者对患者的照顾行为完全或大部分替代患者的自我护理行为、患者过度依赖家属照顾者的情况；在选择各学科人员组建团队时，应将营养师、康复治疗师、护士、医师纳入其中，以满足患者的自我护理需求。
1.4.3 人工全髋关节置换术患者社会支持的需求未能满足
在人工全髋关节置换术患者中，相当大一部分是因为股骨头缺血性坏死、骨性关节炎而手术的患者。本研究发现这类患者在日常生活活动中都会关节疼痛异常，只有在疼痛已不能忍受的时候，才万般无奈地选择人工全髋关节置换术。这类患者在术前通常因为行走不便，关节疼痛、跛行等因素减少了外出机会，减少了与外界人员的交流。另外，人工全髋关节置换术患者的年纪多数偏大，本身也不善于倾诉，不能有效的寻求帮助，且外出机会和与外界沟通交流也相对减少，还有一部分是与子女分开居住的，所以相对来说，人工全髋关节置换术患者的社会支持系统还是比较薄弱的。而质性研究过程中，大多数患者对社会支持都表示期许。
相应对策：协同家属照顾者鼓励患者主动倾诉、主动与人交谈，鼓励其积极参与社会活动；在活动受限期间，可以通过辅助行走工具外出进行社交活动；独居的患者，则与其家属联系，提醒探望时间等；在选择各学科人员组建团队时，应将能直接接触患者的护士、医师纳入其中，以满足患者的社会支持需求。
综上所述，传统的护理方法只是单单将患者视为一个被护理者，而忽略了患者其实可以作为自我护理者共同参与护理；只将患者家属照顾者视为一个陪护者，而忽略了患者家属照顾者能够对患者产生的影响；只着重科室医护人员的医疗水平及护理质量，而忽略了组建团队“1+1>2”的团队影响效应。故而依据此研究结果，协同各方有利资源，共同制定一个针对性的系统全面的护理干预方案是相当必要的。
参考文献：
[1]蒋凤菊，赵庆华.自理理论在临床护理中的应用进展[J].护理研究，2007，21（8）：2072-2074.
[2]白姣姣，丁俭，王峥.对老年痴呆亲属照顾者真实体验的质性研究[J].中华护理杂志，2006，41（12）：1065-1069.
[3]刘海燕，龚凤翔，邓爱辉.个性化信息支持对腰椎间盘突出症术后患者负性情绪的影响[J].当代护士，2014，12：51-53.
[4]谢凤兰，刘回芬，桂自珍，等.人工髋关节置换术病人术前术后正负性情绪的调查分析[J].2012，26（10）：2792-2793.
论文作者:龚凤翔,邓爱辉 李明珍
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：患者论文; 个案论文; 关节论文; 手术论文; 自我论文; 医护人员论文; 受访者论文; 《航空军医》2016年3期论文;