（贵阳中医学院第一附属医院 贵州贵阳 550001）
【摘要】刘尚义教授认为，慢性肾病是以长期反复水肿、蛋白尿、低蛋白血症、血脂异常、尿酸升高、尿素氮、肌酐升高等为表现的一大类疾病。刘尚义教授认为：慢性肾病病位在肾，但不离肺脾和三焦。病性本虚标实，虚实夹杂，虚以肾虚为主，关乎肺脾；实以水湿痰浊/著、瘀血为标，或夹杂毒热之邪，临证当详辨之。
【关键词】慢性肾病；国医大师；刘尚义
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0323-02
刘尚义教授（1942～），贵阳中医学院第一附属医院教授、主任医师，国家级名老中医，贵州省唯一“国医大师”，国家人事部、卫生部、中医药管理局确定的第三批、第四批、第五批全国500名老中医药专家学术继承人导师（中医师带徒博士生导师），享受国务院特殊津贴。刘尚义教授学贯古今，融汇中西，临证五十余载，对于慢性肾病的治疗有丰富的经验并形成独特的处方。笔者有幸拜师随诊，现将刘师治疗慢性肾病经验总结如下。
刘尚义教授认为，慢性肾病是以长期反复水肿、蛋白尿、低蛋白血症、血脂异常、尿酸升高、尿素氮、肌酐升高等为表现的一大类疾病，包括西医的各种原发性肾病或继发性肾病，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、痛风性肾病、紫癜性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等。刘尚义教授认为：慢性肾病病位在肾，但不离肺脾和三焦。病性本虚标实，虚实夹杂，虚以肾虚为主，关乎肺脾；实以水湿痰浊/著、瘀血为标，或夹杂毒热之邪，临证当详辨之。
水肿是慢性肾病突出表现之一，其直接原因为肾虚、膀胱气化无力致失于决渎，水道不通故水肿。肾藏精，蕴含元阴与元阳，为一身元气之根，各种肾病可直接损伤肾之精气造成肾虚，肾精一虚则无力调和阴阳，病势缠绵难愈。水肿虽病位在肾，然水肿的本质为水液代谢障碍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有关水液代谢，《素问·经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺脾肾分居三焦，为水之上、中、下三源。脾胃主升清降浊，水饮入胃，随脾气散而上输至肺；肺主宣降、通调水道，水气自皮肤而散，雨露自三焦而降至膀胱，由肾控开合决渎而出，故水液代谢尚与肺脾有关。肾火生脾土，肾虚则脾虚，脾土生肺金，脾虚则肺虚，任何一个环节故障均可能导致水肿，或为皮水留溢肌肤，或为悬饮、支饮停留胸胁膜元、凌心射肺，或居身半以下漫肿无边，故正常的水液代谢离不开肺脾肾和三焦的协调。
刘尚义教授认为肌酐、尿素氮、尿酸、脂蛋白异常为慢性肾病重要表现，也是患者非常重视的指标，对于中药疗效的判定有重要价值。血不利则为水为仲景《金匮·水气病》重要观点之一，且唐容川之《血证论》提到：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，刘师借鉴以上观点，认为肾虚则易致肺脾之气不足，宗气虚弱，气虚则痰瘀内生，痰浊粘滞，瘀血阴寒不移，痰瘀胶结，久而化著，阻滞经络，形成恶性循环，故刘师认为可以把这些指标划归著邪的范围。
蛋白为人体重要的精微物质之一，关乎正气强弱，肾病越严重，则蛋白渗漏越多，刘师认为蛋白的高低，一定程度上反应了脾气的盛衰。脾主统血，血者，精华也，脾统血可以认为是脾统精的一种形式，脾旺则散精有力，水谷精微循常道而行，不致随浊气泄露于下。
另外，慢性肾病的病人常容易外感邪气，遂致病情加重，或邪气入里，与正气胶着，正邪交争，逢阳化热，或著邪郁久化热，或久服激素，病人表现为一派虚弱之象中见热象，或肌肤见赤丝红缕，或酒糟鼻象，或唇红，或小便黄，或白睛红丝散布，或舌红，或苔黄腻，或口疮，刘师认为是独处藏奸，不可忽视。
刘尚义教授针对慢性肾病病因病机，根据补虚泄实的原则，损其有余、补其不足，同时针对著邪，遵循《内经》“滑可去著”的观点，创制肾病基本方：肾病七味，药用：莪术，川芎，刘寄奴，萆薢，六月雪，白芥子，水蛭。方中莪术破气散结，川芎活血行气，刘寄奴补肾活血，水蛭活血通络，白芥子去皮里膜外有形无形之痰，萆薢、六月雪淡渗利湿化浊，共奏行气活血化痰、去著通络之效，有降排尿酸、尿素氮、肌酐、保护肾功能之功。其中，现代研究发现六月雪可用于降低蛋白尿、血尿素氮、肌酐水平、慢性肾衰竭等有较好的疗效。加减：若肌酐、尿素氮或尿酸较高、恶心呕吐，病势较急，师傅认为小便不出，当从大便而解，故会予生熟大黄，生大黄用粉冲服泻浊，熟大黄入煎活血解毒，务令解稀便，则肌酐可降；若面色萎黄，表情淡漠，腰痛隐隐，脉沉迟无力，间或四末不温，辨为阴阳俱虚，治疗上加用温补肾阳，强筋填髓的巴戟天、续断、补骨脂、鹿衔草等；若有外感，分寒热选用紫菀、冬凌草、桔梗、麻黄等宣肺解表；或有独处藏奸之热象，选用半枝莲、百花蛇舌草、猫爪草等清热；若遇小儿紫癜性肾炎，进展快、热象较甚，予青黛3g包煎以解毒；若舌红苔少，加用玉竹、石斛、黄精、山萸肉等酸甘养阴、补益强精；若痰湿较重，苔白厚腻，选用白豆蔻、草豆蔻、砂仁之类化湿行气；若小便带血或隐血，加用茜草、地榆、仙鹤草、紫草、紫珠叶等清热止血。
案：安某，女，36岁，10+年前院外确诊肾病综合征，长期在老师门诊随诊，因劳累后水肿于2015年5月31日再次复诊，刻下见症：腰酸，气短气累，劳则加重，下肢水肿，精神萎软。舌淡红，有齿痕，苔略白腻，脉细滑略数，查肾功能：BUN：10.51mmol/l，SCR：161.9umol/L，尿蛋白定量为2.3g/24h，老师考虑肾虚血瘀，湿热阻滞，予补肾活血、化湿祛浊为法，拟方如下：莪术10g，川芎10g，刘寄奴20g，水蛭6g，萆薢20g，六月雪20g，猫爪草20g，紫珠叶20g，白芥子20g，20付，水煎温服，日一剂。经治疗，半月后复查BUN7.4mmol/L，SCR103.2umol/L，尿蛋白定量为0.79g/24h，腰酸、气短气累等症状好转，此后3年长期以肾病七味为主方加减，病人间断服药，病情稳定。
论文作者:苏学旭,刘尚义,卫蓉
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
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