南华大学附属第一医院脊柱外科 421001 湖南省衡阳市
【摘 要】目的：探讨自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH）的病因、临床和影像学特点、手术间隔时间与预后的关系、手术疗效等。方法：回顾性分析2006年12月至2016年12月收治的23例SSEH患者的临床资料，均行椎管内血肿清除+椎板回植钛板内固定术治疗。根据不同的手术时间间隔分为3组：＜12h组，12h~48h组，＞48h组。统计并比较各组的术前、术后最后一次随访的JOA评分和JOA改善率。根据观察资料及比较结果，评价该组病人的手术疗效。结果：3组病例和总体JOA评分术后均较术前明显增加，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。12~48h组与＜12h组的JOA改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；＞48h组比＜12h组、12~48h组的JOA改善率少，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：SSEH具有发病急、病程短的临床特点。手术间隔时间是关系预后的重要因素，＜48h进行手术时神经预后较好。椎板回植术在SSEH中可以收到良好疗效。
【关键词】自发性脊髓硬膜外血肿；手术治疗；预后；椎板回植
23 Cases of spontaneous spinal epidural hematoma treated with recapping laminoplasty
/ CAI Bin，WANG Wenjun，YAO Nvzhao，YAN Yiguo，HU Wenkai，WANG Cheng
[Abstract] Objectives：To explore the etiology，clinical and radiological features，the relationship between operative interval and prognosis，and the operation effect on spontaneous spinal epidural hematoma（SSEH）. Methods：The clinical data of 23 patients with SSEH from December 2006 to December 2016 were retrospectively analyzed. All patients were treated by intraspinal hematoma clearance and recapping laminoplasty with titanium plates. They were divided into 3 groups according to the different operative intervals：＜12h Group，12h~48h group and ＞48h group. The score and improvement rate of JOA were counted and compared in each group. According to the observation data and the comparison results，the operative effect of the patients in this group was evaluated. Results：All groups and the total JOA score were significantly higher than those before the operation，and the difference was statistically significant（P＜0.01）. There was no significant difference in the improvement rate of JOA between group 12 ~ 48h and group 12h（P＞0.05）；The improvement rate of JOA in group 48h was less than that of group 12h and group 12 ~ 48h，which was statistically significant（P < 0.01）. Conclusion：SSEH has the clinical characteristics of sudden attack and short course. The operative interval is an important factor in the prognosis. The prognosis will be better when the operation interval is less than 48h. Recapping laminoplasty with titanium plates can receive good curative effect in SSEH.
[Key words] Spontaneous spinal epidural hematoma；Surgical treatment；Prognosis；Recapping laminoplasty
[Author's address] The First Affiliated Hospital to University of South China，Hengyang，421001，Hunan Province，China
自发性脊髓硬膜外血肿（Spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH），又叫特发性脊髓硬膜外血肿，是指在没有明显相关外伤或手术的情况下而出现的脊髓硬膜外出血。虽其发病率极低（约百万分之一），在所有脊髓硬膜外占位性病变中＜1%[1]，但一旦发生容易导致严重的脊髓功能障碍，危害极大。我院自2006年12月至2016年12月共收治该类病人23例，均采用了血肿清除并椎板回植钛板内固定术进行手术治疗，现对该组病例进行回顾性分析，探讨SSEH的临床特点、手术疗效及预后情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象入选条件：⑴明确诊断为SSEH的患者，排除外伤或手术等原因导致的出血；⑵既往无其他疾病导致的神经功能障碍，如外伤、颈椎病等。本组患者共23例，男性14例，女性9例，平均年龄43.5±10.7岁（12岁~68岁）。高血压病患者4例；糖尿病患者5例；未发现存在血液系统疾病或凝血功能障碍的患者。术后平均随访时间2.16±0.41年（1~5年）。
1.2 手术方法
本组病人均由我科的高年资主任医师主刀，予以“椎管内血肿清除+椎板回植内固定术”进行治疗。以T3~T5椎管血肿为例进行描述：采用全麻，俯卧位。胸椎后正中切口，分离两侧椎旁肌至小关节以暴露椎板和棘突，注意防止损伤小关节突并保证棘间和棘上韧带的完整性。在两侧的小关节内侧2~3mm处用打磨钻或超声骨刀将T3、4、5的椎板锯透，切断下端T5-T6间的棘上、棘间和黄韧带，将棘突韧带复合体向上提起并小心分离硬膜囊与黄韧带间隙，并将棘突韧带复合体用丝线悬吊于切口上方。充分暴露血肿部位，清除血肿，探查出血原因，如发现活动性出血、肿瘤或畸形血管则进行病变切除及仔细止血。彻底解除神经压迫后，将棘突韧带复合体复位，7号丝线缝合T5-T6间棘突和韧带。再取6块合适长度的钛板进行塑形，用植骨螺钉将椎板两侧原位固定，恢复椎管的完整性。冲洗伤口，逐层关闭伤口。术后标本均送病检。
1.3 观察指标
（1）观察患者的症状与体征、影像学资料及手术情况。（2）根据不同的手术时间间隔将患者分为3组：＜12小时组，12小时~48小时组，＞48小时组。统计并比较各组的术前、术后最后一次随访的JOA评分（日本骨科学会评分Japan Orthopedic Association）和JOA改善率。最后根据观察资料及比较结果，评价该组病人的手术疗效：截骨面是否愈合、椎管宽度是否良好、神经恢复情况。
1.4 统计学方法
数据评价采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以（`x±s）表示，对同组术前、术后所得数据采用配对t检验，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 症状与体征
本组病例发病急，病程短，症状重：其中4例有四肢麻木、乏力等前驱症状，其余19例均为突发性颈肩或胸背部剧烈疼痛，伴肢体的进行加重性神经功能障碍。其中病程＜1小时7例，1~24小时内12例，＞24小时4例，平均10.93±0.72小时（5分钟~96小时）。所有患者术前均存在不同程度的神经功能障碍，其中截瘫6例，不全瘫痪17例，伴有二便功能障碍者13例。
2.2 影像学检查
（1）术前检查：所有患者术前均行全脊柱MRI检查，可见受压脊髓背侧长梭形或新月形信号影，在急性期为T1加权像等或高信号，T2加权高信号；在亚急性或慢性期T1、T2像上均为高信号（见图1）。发病部位：颈段3例，颈胸段7例，胸段4例，胸腰段8例，腰段1例，所有血肿均位于脊髓背侧。血肿累及脊髓长度：1-2节段5例，3-4节段17例，5个节段的1例。术前行脊髓血管造影8例，发现血管畸形者3例。（2）术后检查：随访1~5年，所有患者术后均复查X线、CT及MRI检查。X线、CT示：无钛板螺钉松动及断裂等现象；无脊柱手术节段不稳或后突加重征象；复位椎板出现骨性融合、椎管无狭窄（见图1）。MRI未发现血肿再发病例（见图1）。
2.3 手术情况
发病至手术的时间间隔：＜12小时6例，12小时~48小时10例，＞48小时7例，平均手术间隔时间22.87h（8h~5d），平均手术时间120分钟（90~180分钟），平均失血量约400ml（200~800ml）。手术均顺利完成，术中均发现椎管内血肿团块样组织，术后病检证实为血管畸形者7例，未见肿瘤病变。术后伤口均达一期愈合，无伤口感染、脑脊液漏、神经损伤等手术相关并发症发生。
2.4 不同手术间隔时间的JOA评分分析及比较
组内比较：3组病例和总体JOA评分术后均较术前明显增加，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。＜12h组、12~48h组、＞48h组以及总体的术后JOA改善率分别为86.80±18.44%、81.24±23.17%、38.75±14.65%、69.36±20.32%。组间比较：①12~48h组与＜12h组的JOA改善率比较，P＞0.05，差异无统计学意义；②＞48h组与＜12h组的JOA改善率比较P＜0.01，差异有统计学意义；③＞48h组与12~48h组的JOA改善率比较P＜0.01，差异有统计学意义（见表1）。
3 讨论
3.1 发病机制和原因
虽然脊髓硬膜外血肿自1869年由Jakeson首例报道至今已近一个半世纪，但是由于病例罕见，目前发病机制仍存在争议。大多数作者认为，血肿来自于硬膜外静脉丛：椎静脉系统缺乏阀门结构，故硬膜外静脉的压力受到胸腹腔压力的影响，当胸腹腔压力增高时，如下坠、打喷嚏、负重等，可能导致硬膜外静脉淤血甚至破裂[2]。但基于硬膜外静脉的压力小于鞘内压力，且临床上多见迅速恶化的神经功能障碍的原因，Beatty和Winston[3]提出了动脉源出血是急性SSEH主要原因的假设。本组病例也以急性起病为主（病程＜1小时7例，1~24小时内12例），但也有亚急性发病的病例（＞24小时4例，最长4天），所以硬膜外静脉和动脉均有出血的可能，动脉性出血多见于急性起病，而静脉性出血多见于进展性的硬膜外血肿。
SSEH的发病原因也不甚明确，许多作者认为和血管畸形、使用抗凝血剂、凝血功能障碍、血管瘤、甚至高血压有相关性[4-6]。本组中高血压病患者仅4例（占17.39%），不支持高血压观点，且最近一个Meta分析显示高血压并没有增加出血的风险[7]。史建涛在25例髓外血肿中发现11例为血管畸形（占44%），其认为髓外出血以血管畸形为主[6]。我组病例病检证实为血管畸形者7例（占30.43%），低于上述结果，可能由于术中视野不清，畸形血管不易辨认而未取到合适标本有关。但是，Thiele RH认为血管畸形可能并不是主要原因，其仅占4.0~6.5%[8]。
3.2 临床和影像学特征
SSEH病人在40-50岁多见，男性发病多于女性[9]。中老年人发病率较高，考虑其原因可能是静脉弹性发生变化，另外还与静脉受重力等因素所引起的血管扩张的累积效应有关[7]。患者多以颈胸部疼痛开始，并进展出现受压脊髓平面以下的神经功能障碍，甚至截瘫，可在数分钟到数小时内达到最严重程度，但也有亚急性或慢性发病的可延迟至数天或数月[2]。本组病例资料也符合此特点：平均病程10.93±0.72小时，所有患者术前均存在不同程度的神经功能障碍，其中截瘫6例，不全瘫痪17例。发病急、症状重是SSEH最明显的临床特征，故极容易被误诊为急性脊髓炎而耽误治疗。如患者在有胸腹腔压力增高的诱因下，突发出现胸背部疼痛伴迅速进展为截瘫或存在神经症状进行性加重的情况，应高度怀疑SSEH并尽快行MRI检查。
由于MRI的良好诊断能力，现已取代CT和脊髓造影成为了SSEH主要的诊断工具[10]。SSEH血肿呈长梭形或新月形信号影，在急性期（＜24小时）为T1加权像等或高信号，T2加权高信号；在亚急性或慢性期（＞24小时）T1、T2像上均为高信号。血肿与脊髓间偶见线条状低信号间隔影，此为硬膜囊信号，可用来鉴别血肿位于硬膜内外的标志[11]。增强扫描信号一般不强化，但有时会出现边缘斑点状或环形强化，提示血肿边缘有持续渗血发生[12]。本组病例MRI显示血肿多集中在颈胸段（30.43%）或胸腰段（34.78%）区域，均位于硬膜囊背侧，这与大多数学者的结论一致[2，7，12]。这是因为胸段硬膜囊腹侧与后纵韧带结合较紧密，而背侧则较疏松使得硬膜外间隙较宽，且颈胸段和胸腰段的运动性强使得该区域的血管张力更大[2]，从而容易出现静脉淤积破裂。
3.3 手术时机与预后的关系
目前大家对SSEH的治疗共识是：尽早手术，手术时间间隔是影响神经功能预后的重要因素。但是具体的症状发作到手术施行的间隔时间，学者间还存在差异。Grollmus[13]认为患者出现症状后8h内进行手术，其预后最好。Shin等人[14]推测如果在12h内进行手术将更有利的恢复。而Bakker[7]则建议在全瘫患者在24 – 36h内减压，不全瘫者在48h内。毫无疑问，手术间隔时间越短对患者预后越有利，但是术者不能因为此因素而忽视术前准备等现实问题，必须根据医院的具体医疗条件，在完善术前准备的基础上才能开展手术。我院对本组病例均开通绿色通道实施急诊手术，平均手术间隔时间22.87h（8h~5d）。我们将发病至手术的时间间隔分为3组：＜12h 6例，12h~48h 10例，＞48h 7例，我们发现术后3组病例神经功能均有明显改善，其中12~48h组与＜12h组的JOA改善率相似，但均明显好于＞48h组。因此鉴于术前必要的准备时间，我们认为手术间隔时间在48小时以内均是可以接受的。
3.4 椎板回植术对SSEH的优势
SSEH的手术原则是彻底椎管内血肿清除以充分脊髓减压。学者们均重视彻底的血肿清除，但大部分对减压后椎管的重建固定问题未予以充分重视，未行相关的棘突、椎板的复位和固定。我科自2000年开展椎管内肿瘤手术以来，明显感受到该术式的优势[15]。同时也将这一理念应用于SSEH的手术中：本组23例手术无论手术节段的长短，均行了椎管内血肿清除+椎板回植钛板内固定术。本术式具体优势如下：①脊柱的棘突韧带复合体得到保留，后柱的完整性和稳定结构得到重建和维持[16]；②未破坏“韧带-神经-肌肉”的神经反射系统，其在腰背部活动的精细调节上具有重要作用[17]；③椎管重建后可以有效减少椎板切除膜的形成，防止其术后出现继发性医源性椎管狭窄。④该术式操作简单易行，创伤小且可以根据手术节段的长短进行调整，无明显限制[15]。本组病例随访1~5年，X线、CT未见钛板螺钉松动及断裂等现象；无脊柱手术节段不稳或后凸加重征象；复位椎板出现骨性融合、椎管无狭窄（见图1）。手术疗效令人满意。
综上，SSEH是一类罕见但可造成严重神经功能障碍的疾病，具有发病急、病程短的临床特点。MRI是其主要的检查方法。一经诊断明确，应该尽快手术治疗，手术间隔时间是关系预后的重要因素。手术方法除了彻底椎管血肿清除减压外，还需重视椎管重建问题，建议行棘突椎板复位+钛板内固定术。
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Figure 1 A 15 years old female patient，diagnosed as T1-3 spontaneous epidural hematoma a~d Preoperative MRI showed thoracic spinal canal occupying lesion in T1-3：T1 weighted showed equal signal intensity，while T2 weighted showed high signal intensity. The boundary of occupying lesion was clear and the spinal cord was compressed to the right side. e，f MRI re-examination in 1 month postoperation showed no hematoma in the spinal canal and the spinal dural sac was normal form. g，h 5 years after the operation，X-rays showed that the position of internal fixation was good，no fixation loosening or fracture was found，and the shape of the spine was normal. i~k 5 years after the operation，MRI showed no recurrence of hematoma and no compression of the spinal cord. l 5 years after the operation，CT showed that the vertebral lamina was fused with no collapse，and the volume of the spinal canal was well maintained.
注：①与术前比较P＜0.01，差异有统计学意义；②12~48h组与＜12h组比较，P＞0.05，差异无统计学意义；③＞48h组与＜12h组比较P＜0.01，差异有统计学意义；④＞48h组与12~48h组比较P＜0.01，差异有统计学意义。
Note：① Compared with preoperation，P < 0.01，the difference was statistically significant；②Comparison between 12~48h group and ＜12h group，P > 0.05，the difference was not statistically significant；③ Comparison between ＞48h group and ＜12h group，P < 0.01，the difference was statistically significant；④ Comparison between ＞48h group and 12~48h group，P < 0.01，the difference was statistically significant.
第一作者简介：蔡斌，男（1982-），医学硕士，主治医师，研究方向：脊柱外科。
通信作者：王文军，男（1964-），博士后，主任医师，教授，研究方向：脊柱外科。
论文作者:蔡斌,王文军,姚女兆,晏怡果,胡文凯,王程
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年2期
论文发表时间:2018/8/9
标签：血肿论文; 手术论文; 椎管论文; 脊髓论文; 小时论文; 术后论文; 统计学论文; 《兰大学报（医学版）》2018年2期论文;