江苏省启东市第四人民医院外科 江苏启东 226251
关键词：脾动脉瘤；自发性破裂；误诊；胆囊炎；胆囊结石；休克；基层医生
脾动脉瘤的发病在内脏动脉瘤中位第一位，是一种少见但具有潜在危险的血管性疾病，多见于脾动脉远侧1/3及脾门处，其症状隐匿，未破裂时症状不典型，所以诊断困难，极易漏诊、误诊。一旦瘤体破裂，表现为突发急性腹痛、失血性休克从而危及患者生命。现将我院近期收治的一例脾动脉瘤自发性破裂误诊病例报告如下：
1、病例
患者，女性，55岁。因“上腹部疼痛24h，突发晕厥1h”入院。患者48小时前扛重物时，突发中上腹部疼痛，面色苍白，大汗，恶心，当时未作处理，休息后好转。但仍然感中上腹部隐痛不适，食欲不振，到当地卫生院就诊，血常规：HB120g/L，WBC8.0*109/L，中性粒细胞0.70，血小板250*109/L，B超示：胆囊多发性结石，胆总管0.8cm，腹腔少量积液。考虑为“胆囊炎，胆囊积石”，收住院行输液、抗感染治疗。1小时前在如厕时突发晕厥，意识不清，大小便失禁，急送入我院。有胆囊结石病史10年，无肝炎病史，近期无外伤史，生育二胎。入院时查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/55mmhg，精神萎靡，面色苍白，心肺查体无异常，腹部膨隆，全腹部有压痛，尤以左上腹部明显，左季肋部叩击痛阳性，移动型浊音阳性，腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝固血液。查HGB78g/L，出凝血时间正常，血尿淀粉酶正常，腹部彩色多普勒超声检查见：肝脏正常，胆囊多发结石，胆囊壁不增厚，胆总管不扩张，腹腔大量积液，左上腹部血肿形成，腹部立位平片未见气液平和膈下游离气体。诊断：失血性休克，自发性脾破裂？入院后立即建立静脉通道，快速补液，积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血，小网膜囊内充满血凝块，共计出血约3000ml，脾脏大小质地正常，脾动脉中段见动脉瘤约2*3.5.cm大小，瘤体破裂并有活动性出血，控制出血，将动脉瘤和脾脏一并切除。术中输红细胞5u，术后恢复顺利，未发生并发症，15天治愈出院。术后修正诊断：脾动脉瘤自发性破裂，失血性休克。术后病理报告符合脾动脉瘤。
2、讨论：
脾动脉瘤约占内脏动脉瘤的60%，男女比1：4。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发病相关因素：1、妊娠：以多产妇常见，与脾动脉壁弹力层和弹力纤维形成异常，全身血容量增加等因素有关，2、肝硬化门脉高压：门脉高压时脾肿大，脾动脉血流增加，致使脾动脉薄弱部位形成瘤样扩大，肝硬化时雌激素水平升高等，3、其他：如急性胰腺炎自身消化、动脉粥样硬化及胃癌、胰腺癌手术损伤脾动脉等。其临床无特异性表现，如上腹部不适，隐痛等。瘤体破裂时可有突发急性腹痛，失血性休克。诊断方面选择性血管造影可以明确诊断。治疗有开腹手术治疗和血管腔内介入治疗两种。
该例病人表现为扛重物时突发中上腹痛，面色苍白，大汗等，表明当时发生了动脉瘤自发性破裂。但是由于出血局限于封闭的小网膜内，达到一定压力以后出血暂时停止或者变少。48小时后如厕时发生晕厥，意识不清，大小便失禁，导致病情急剧恶化，说明动脉瘤发生二次破裂。虽然经过急诊手术抢救，病人治愈出院，但是教训深刻：1、基层医生缺少对该病的认识和一旦发生瘤体自发破裂时引起大出血从而危及生命的重视：本病临床上比较少见，基层医生对其缺乏认识，常规的体检包括B超等，由于受气体干扰和机器分辨率和技术水平的限制，难于有效发现该种病人，而CT造影和MRI造影难于作为常规检查而普及，但对于有多次妊娠，肝硬化门脉高压，胰腺炎病史的病人，要加强重视，警惕该病的存在，必要时可行造影检查以明确诊断，从而做到早发现，早干预。2、脾动脉瘤延迟性出血为基层医生的诊断和治疗提供了宝贵的时间。该病人第一次出血后延迟至48小时后方出现腹腔内大量出血，所以对于该类病人出现突发腹痛，少量腹腔积液时，要高度警惕动脉瘤破裂的可能性，这时候要绝对卧床休息，不做用力动作，控制血压平稳。基层医院的医生由于没有其他更多辅助诊断手段，可以在B超定位下行腹腔诊断性穿刺，以确定腹腔积液的性质，一次抽不到可多次进行，这时进行腹部CT、血管造影等检查就相当有必要，可以发现动脉瘤体甚至出血部位，从而明确诊断。要珍惜部分动脉瘤病人早期破裂延迟性出血的“窗口期”，如果能够在这期间及时发现，及早治疗就显得尤为重要，可以不致于发生瘤体二次破裂大量出血，甚至危及生命。而对于动脉瘤破裂急性出血的病人应当机立断，立即处置。3，对病史的询问要全面，分析要仔细，不能凭主观臆断和经验主义，要避免诊断的片面和局限。基层医院的医生可以利用的辅助检查手段少，所以病史的询问和判断尤其重要，该患者虽然原有胆囊炎，胆囊结石病史，但是该例病人没有饱餐、脂餐史，右上腹无压痛，B超检查也没有胆囊壁增厚，胆囊颈部没有结石顿嵌，无白细胞增多等表现，完全可以排除今次腹痛是有胆囊疾病所引起。而对于扛重物后突发腹痛，大汗，腹腔少量积液等临床表现却视若无睹，未追究其发生的原因，直接导致失去早期干预的机会。所以基层医院的医生在诊断的时候不仅要考虑常见病、多发病还要考虑到少见病、偶发病，对于一些阳性体征和检查要多问几个为什么。
脾动脉瘤发病虽然少见，但是我们基层医生仍然要足够重视，诊断时思维要全面、综合，对于有发病相关因素的病例要警惕该病存在，做到早期发现、早期干预；对于部分延迟破裂未致大量出血的病例要抓住时间窗口，利用各种手段，立即处理，避免发生大出血而危及生命；对于破裂大出血病人，要当机决断，即刻手术以挽救病人生命。
参考文献：
[1]吴孟超，吴在德，吴肇汉 外科学
[2]黄孝玉，项海，林振亮、李道快 脾动脉瘤自发性破裂伴失血性休克抢救成功一例 肝胆胰外科杂志2014.11
论文作者:沈卫刚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第26期
论文发表时间:2018/2/7
标签：动脉瘤论文; 腹部论文; 自发性论文; 病人论文; 腹腔论文; 胆囊论文; 病史论文; 《中国误诊学杂志》2017年第26期论文;