吴毓优高炳玉刘苏吕鹏飞*
（海南医学院附属医院海南海口572600）
【摘要】目的：分析在心脏直视下行二尖瓣膜置换同期行双极射频消融术治疗房颤的临床疗效，及术前危险因素与术后转律的关系分析。方法：对49例患有二尖瓣膜疾病合并房颤的患者，进行二尖瓣膜置换术同期行双极射频消融术治疗房颤，术后常规应用胺碘酮维持窦性心律，分析双极射频消融术的可行性及疗效；依照术后随访的患者是否转为窦性心律分为转律组和房颤组，应用t检验、Logistic回归分析，计算优势比(OR)及95％可信区间(95％CI)。结果：术后1年随访39例，其中30例转复为窦性心律，转复率76.92%。左心房内径大小、房颤的病程长短、心电图的f波振幅高低是消融术后影响房颤转复律的危险因素。结论：二尖瓣置换同期行双极射频消融术治疗房颤是一种可行、安全、有效的治疗方法，对于左房内径小、房颤病程短、心电图f波振幅高的患者往往效果更为显著。
【关键词】心房颤动；射频消融；二尖瓣置换；危险因素
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A
1资料与方法
1.1一般资料随机选取心脏二尖瓣膜病变合并房颤的患者49例，同期行二尖瓣膜置换术及双极射频消融术，男14例，女35例，年龄33-75岁(52.0±10.1岁)。所有患者均有活动后心悸、气促史，活动耐力明显下降，偶伴夜间憋醒，近期夜间不能平卧，术前心功能（ＮＹＨA）Ⅲ—Ⅳ，Ⅲ级30例，Ⅳ级19例。房颤病程2-30年（10.6±3.0）。查体：心尖区均可闻及2/6～4/6级心脏杂音。心电图示：心房颤动。胸部X线片示：心胸比率0.54±0.09。超声心动图检查提示：左心房直径59.0±2.6mm，左心房有血栓15例。
2.方法
2.1频消融程序采用美国AtriCure公司射频消融钳系统。经胸骨正中切口开胸，全身肝素化后，常规建立体外循环，右心耳底部做一长度约4cm的切口。然后自上腔静脉插管处右侧开始，沿右心房背侧面后方纵行切口打开右心房，此切口贴着房间隔边缘延伸，终止于下腔静脉插管处相对应的房室沟。从上腔静脉后面至下腔静脉后面做一连续的消融线，从该消融线中点位置至卵圆窝做一条垂直消融线，在作跨过下缘支至冠状窦再到三尖瓣的消融线，三尖瓣前叶瓣膜上、下端各作一条消融线与右房相接。
阻断升主动脉，灌注停搏液，使心脏停跳，在体外循环下切开房间隔显露左房，存在左房血栓者先行左房血栓清除术，然后切除左心耳，环绕左右肺静脉作连续消融，在左、右肺静脉下端作一连续消融线。
先分离下腔静脉与右下肺静脉之间组织、右上肺静脉与右肺动脉之间组织，完整显露右肺静脉，注意切勿伤及肺动脉。射频消融完成后，依据病情进行二尖瓣置换术及相关手术，复温，缝合心脏切口并心内排气，开放升主动脉，心脏自动复跳或电除颤复跳。待血流动力学稳定后，撤除体外循环。常规在右心室心外膜、胸壁放置临时起搏导线，置心包、胸骨后引流管2枚。
2.2所有患者术后转入CSICU，给予重症监护,呼吸机辅助通气治疗，给予持续胺碘酮静脉泵控静点（30mg/h-60mg/h）3天，密切监测患者心率、心律、血压,氧饱和度,血气分析等指标变化。于术前、术后
1d、2d、3d、7d、出院时常规行12导联心电图监测，术后3、6、12个月行心电图、超声心动图等相关辅助检查。术后为维持窦性心律，拔除气管插管后给予胺碘酮片口服，第一周给予胺碘酮100mg8hpo；第二周给予胺碘酮100mgq12hpo，第三周给予胺碘酮100mgQDpo。出院后继续给予胺碘酮片100mgQDpo，维持3个月。所有患者均给予华法林口服抗凝治疗，INR在2.0-2.5，PT在22-28秒。
3.结果
术中射频消融时间12-30min，平均(15.5±4.2）min；体外循环时间58-146min（61±21．6）min；主动脉阻断时间41-101min，平均（50.7±20．9)min。本组患者无死亡，患者均顺利出院，均无严重出血、食管损伤、冠脉损伤等严重并发症发生，无安装永久起搏器患者。术中48例转复为窦性心律，1例为结性心律。术后1年随访39例，失访10例，随访率79.6%。在随访的39人中，30人为窦性心律，3人为结性心律，5例为房颤心律，1例为房扑。术后1年恢复窦性心律达76.92%，心彩超提示左房内径也较术前减小，ＥＦ值也较术前有不同程度的提高。
将患者术前年龄、性别、心功能、病程、左心室内径、EF值、左房大小、体外循环时间、主动脉阻断时间等进行单因素分析（表3-1），对于有差异的因素(房颤病程长短、左房内径大小、心电图F波振幅的高低差、左室舒张末期容积)进行Logistic分析（表3-2）。
表3-1
4.讨论
本研究显示房颤复发组与转律组比较发现，房颤病程长短、左房内径大小、心电图F波振幅的高低差、左室舒张末期容积均存在差异，有统计学意义，应用logistic回归对其进行多因素分析，提示左心房内径大小、房颤的病程长短、心电图的f波的振幅高低是影响房颤预后的危险因素。
我们也发现在左房内径在50mm以下的患者进行双极射频消融效果往往令人满意，可能因为较大的左房会容纳更多的折返环，造成传导延迟。对于心电图提示f波大于0.1MV的患者术后恢复窦性心律的比例较高，我们考虑可能是f波大相应的颤动兴奋的心肌数量多,折返环可能也较大,相同的手术路线打断所有折返环的机会增大。
总结：二尖瓣病变合并房颤的患者临床上往往不占少数。在心脏直视下行二尖瓣置换术同期应用双极射频消融术治疗房颤，房颤转复率高，并发症少，是一种可行、安全、有效的治疗方法。对于左房内径小、房颤病程短、心电图f波振幅大（大于0.1MV)的患者往往疗效显著。国外也报道称当左房大于65mm、心电图f波小于0.1MV时，其预后与房颤的复发具有相关性[1]。对于左心房相对偏大的患者，可依据术中情况进行左房折叠，对于左房内径大于80mm的患者我们不主张行双极射频消融术治疗房颤，左房过大常合并严重的心房间质纤维化，导致心房内传导的差异性增加，促进房颤的形成和维持，射频效果往往不理想。
参考文献
[1]KamataJ,KawazoeK,IzumotoH,etal.PredictorsofsinusrhythmrestorationafterCox-mazeprocedureconcomitantwithothercardiacoperations.AnnThoracSurg.1997;64:394-8.
论文作者:吴毓优高炳玉刘苏吕鹏飞
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/10
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