罗莉 周萍
【摘 要】 目的 探讨标准化的俯卧位脊柱手术术后失明预防管理办法，降低术后视力损伤的发生率，杜绝术后失明。 方法 选择2013年1月-2013年12月（标准化管理实施前）我院择期俯卧位脊柱手术病人32例作为对照组，选择2014年1月-2015年7月（标准化管理实施后）择期俯卧位脊柱手术病人90例作为观察组。比较两组病人术后视力损伤发生情况。 结果 对照组发生术后眼部炎症性改变2例（6.25%），观察组未发生。两组术后失明发生率比较差异有统计学意义。（x2=0.01，p<0.05）。结论 科室将预防俯卧位脊柱手术术后失明列为手术室护理质量控制指标之一，致力于建立和不断完善标准化术后失明的预防及管理流程，对护理人员进行规范化培训，降低了术后视力损伤的发生率，杜绝术后失明。
【关键词】 标准化管理； 俯卧位； 术后失明
Standardized management in the prevention of blindness prone observation effect after spinal operation. Zigong First People's Hospital of Sichuan Province LuoLi ZhouPing（643000）
【Abstract】 Objective To explore the standardization of spinal surgery in prone position surgery after blindness prevention measures for the administration of and reduce the incidence of postoperative visual acuity damage, prevent postoperative visual loss. Method Choose from January 2013 to December 2013 (for the implementation of standardized management of our hospital undergoing prone spinal operation in patients 32 cases as control group, January 2014 - 2015 years 7 months (for the implementation of standardized management after elective prone spinal operation in patients 90 cases as the observation group. Postoperative visual acuity was compared between the two groups. Result There were significant differences in visual acuity (x2=0.01, p<0.05) between the two groups. Conclusion After the application of the standard prevention and management of postoperative blindness prevention and management measures to reduce the incidence of postoperative visual injury, to prevent postoperative blindness.
【Key word】 Standardized management; Prone position; Postoperative blindness
脊柱手术患者因手术需要被安置于俯卧位。近年来俯卧位脊柱手术中引起视力损伤的报道陆续出现；脊柱手术引起眼部并发症虽不多见，但却是灾难性的，一旦失明，极难治疗，成功率几乎为零【1】。因此如何预防俯卧位脊柱手术术后失明，已经成为手术室护理领域共同探讨的热点问题。我院自2013年将预防俯卧位脊柱手术术后失明列为手术室护理质量控制指标，科室致力于建立和不断完善标准化术后失明的预防及管理流程，对护理人员进行规范化培训，以确保术后失明零发生率。实施以来取得较好效果。现报告如下：
资料与方法
1．一般资料
选择2013年1月～2013年12月我院择期俯卧位脊柱手术病人32例作为对照组，其中男20例，女12例；年龄54±0.83岁；颈椎7例，腰椎19例，胸椎6例；发生术后眼部疾病2例未失明。选择2014年1月～2015年7月（标准化管理实施后）择期俯卧位脊柱手术病人90例作为观察组，其中男性70例，女20例；年龄58.57±0.37岁；颈椎9例，胸椎27例，腰椎54例;未发生术后眼部疾病。两组年龄、性别、手术类别比较差异无统计学意义（p<0.05）。
2．研究方法 成立预防俯卧位术后失明质控小组，将国内外文献报道的俯卧位脊椎手术术后失明的病例进行回顾性原因分析，制定一系列预防术后失明的培训内容：包括术前医护人员配合模拟摆置手术体位技能培训【2】、术前风险评估、术中防范措施、术后评价和处理等，查找现有预防流程中的缺陷和漏洞，优化流程设计，制定简便、快捷、易于护理人员掌握和执行的标准化预防术后失明的流程。对制定的标准化流程组织手术医生和手术室护士进行集中理论、操作培训。
3．标准化术后失明预防管理流程
3.1预防术后失明知识的培训
3.1.1术后失明的相关因素分析 其危险因素包括：解剖因素：小鼻梁、眼球突出、视乳头杯盘比小、眼微血管异常等；手术因素：血液稀释、俯卧位（马蹄型头架）、颜面部水肿、低氧血症、失血和低血压、输液延迟、手术时间长等；合并症：糖尿病、高血压、贫血等【3】。
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3.1.2手术体位的安置 （1）入手术室后，在预知受压部位（面部、前额、两胸肋侧骨、髂前上棘等与体位架接触部位）涂抹油性保护液体；（2）在转运车上完成经鼻气管内插管、双眼结膜囊的保护；导尿后，在手术医生、麻醉医生、手术室护士的共同协助下同轴翻转于带有脊柱俯卧位架的手术床上，根据手术方式决定头部使用头面部支撑架、马蹄型头托或头架来进行固定；（3）手术医生、麻醉医生、手术室护士共同检查眼部受压状况，使用马蹄型头架时尤其关注患者头部接触马蹄型头架的位置、眼球眼眶周围受压状况。（4）术中维持平均动脉压不低于90mmHg【4】；（5）整个手术过程中，手术室巡回护士根据手术部位、手术进展同手术医生、麻醉医生沟通每30min对前额、颧骨等处按摩1min并调整头部位置，缓解眼球的压力【5】。（6）手术结束后，手术医生、麻醉医生、手术室护士共同将病人同轴翻转至转运床时，护士应及时对患者的头面部进行缓慢减压。
3.1.3用物的合理使用 眼部受压的原因主要是手术床配有的C型或马蹄型头托，其表面富有皮革，较为粗糙；手术时间一长，眉弓或眼眶受压过久，眼周血液循环欠佳、眼球扭曲，导致视神经纤维部分牵拉，甚至引起不可逆的病理改变【6】。俯卧位脊柱的手术病人，头架的选择至关重要；科室明确规定在不影响手术操作的情况下胸腰椎俯卧位病人建议选用头面部支撑架；俯卧位颈椎后路手术，建议选择Mayfeild头架或国产头架；若病人病情不允许使用头架的情况下考虑使用马蹄型头托，但术中必须加强观察。
3.2术前评估及预防
3.2.1 正确评估患者现状 术前一天访视患者，进行健康教育解除患者的顾虑，减轻思想负担，注意对可能发生术后失明的高危患者进行观察：眼部基础疾病、视力尤其是高度近视及各种并发症，加强对高血压、糖尿病患者服用高血压药和降血糖药的健康指导【7】。
3.2.2切实有效的做好沟通 术前根据访视病人的情况，掌握病人的病情后参与专科医生主导的病例讨论；对于高危患者中的高度近视（成人近视度数≥600度、小儿近视度数≥400度）建议医生必须同病人及家属沟通，有高度术后失明的危险，并写入医患沟通记录中。
3.2.3预防眼部灼伤 俯卧位颈椎手术病人术前做好眼部保护，及时粘贴眼部保护贴。因术中俯卧位患者面部朝下，术前消毒液、手术过程中的血液及生理盐水冲洗液渗入病人双眼，滞留眼部时间过长引起严重的球结膜充血、水肿等眼部并发症，诱发术后失明。
3.3术中观察及预防措施 术中观察及预防内容包括多个方面。
3.3.1体位的观察 眼部的直接受压，尤其是由于病人在马蹄型头托上体位不当，在许多文献中被引证为失明的原因【8】。故在必须使用马蹄型头托完成手术时，手术过程中关注由于手术操作或体位的调整导致患者头部与头垫位置发生相对性移动造成眼部受压，在有效预防术后失明中显得尤为重要。
3.3.2手术配合 手术过程中手术室护士应密切观察手术进展，主动、准确地配合手术医生的操作，减少术中手术医生等候的时间以缩短整个手术时间，有效预防术后失明。
3.3.3密切观察生命体征、出血量等；急性大失血和低血压可引起前部缺血性视神经病变【9】.术中及时与手术医师沟通生命体征的变化及出血量 ,当出现低血压或出血量较多时 应立即寻找原因并对症处理，预防因血液灌注量不足诱发术后失明。
3.4术后评价 手术结束后观察头面部受压部位的情况，当出现眼部异常症状或视力出现异常时，及时请眼科医生会诊并迅速处理，对于预防术后失明至关重要。
4．统计学方法 将所有数据录入spss17.0进行统计分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用x2检验，以p<0.05为差异有统计学意义
结 果
对照组发生术后眼部炎症性改变2例（6.25%），观察组未发生。两组术后失明发生率比较差异有统计学意义。（x2=0.01，p<0.05）
讨 论
1．标准化管理体系的建立：在全科人员中强化标准化管理的重要性，针对俯卧位脊椎术后失明这一罕见的灾难，做到谁管理、谁操作、就请谁写标准，将标准交科室质量控制委员会讨论通过。让标准精细化、人性化【10】。将标准制定后在全科组织学习、考核、落实，并与科室绩效评价指标体系的质量奖惩相联系。
2．标准化管理流程在手术室体位安置中的应用：强调在手术体位安置时手术医生、麻醉医生、手术室护士的分工与合作，并共同关注眼部受压的情况及承担术后失明的责任，避免恶性的医源性损伤。
3．专科医生为主导，与麻醉医生、手术室护士一起进行病例讨论【11】，制定预防术后失明的有效措施：对高危患者采取分期手术，缩短单次手术时间；避免直接压迫眼球，可采用Mayfeild头架固定头部；术中头部保持平行或高于心脏水平，尽可能保持正中向前位；术中持续监控血压，避免出现严重低血压；定时检测血红蛋白浓度，比年血红蛋白浓度过低；术中定时检查眼部，避免术中体位变换时压迫眼球；高危患者麻醉苏醒后立即检查视力情况【12】。
术后失明作为俯卧位脊柱的一种严重并发症，十分罕见，但却是灾难性的。我科建立标准化术后失明预防管理流程一方面对手术室护士进行专业的术后失明相关知识和技能培训，另一方面整理和简化术后失明预防流程，使它的依从性更方便和有效、快捷地执行，有效预防术后失明，确保手术病人安全。
参考文献
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论文作者:罗莉,周萍
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：术后论文; 手术论文; 脊柱论文; 眼部论文; 手术室论文; 医生论文; 病人论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;