哈尔滨市妇幼保健院 150010
摘要：目的：通过40例剖宫产患者病案 对比分析不同麻醉方法对剖宫产患者麻醉深度的影响。为临床上剖宫产手术的全身麻醉方法提供依据。方法：本试验观察并比较自2013年1月至2014年3月需在全身麻醉下行剖宫产术的患者 40 例。随机分为两组，分别为静吸复合麻醉组（S 组）及全凭静脉麻醉组（R 组），每组 20 例。在各时间点比较两组患者麻醉深度与术中知晓情况。结果：两组中，BIS 值于麻醉诱导后的 T1、T2、T3 各时间点与麻醉诱导前的基础值 T0 相比较，明显降低，差异有统计学意义，P＜0.05。在麻醉诱导后各个时刻，S 组与 R 组 BIS 值均较低。尤其在 T2、T3时刻，差异有统计学意义，P＜0.05。术后回访，R 组中有一例术中知晓发生。结论：两组比较，静吸复合组比全凭静脉组可能可以更好的控制麻醉深度，并有效防止术中知晓的发生。
关键词：剖宫产；全身麻醉；术中知晓；麻醉深度；
剖宫产手术的麻醉过程具有较高的风险，不仅要求为手术过程提供理想的条件，还要保证母体和胎儿的安全，尤其要避免手术及麻醉对胎儿的不良影响。随着麻醉药物和手段的更新进步，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚等药物已在临床上广泛应用，并以成功应用于剖宫产的全身麻醉中，本研究旨在观察比较两组常用的全身麻醉方式对术中知晓以及麻醉深度的影响，以探寻一种更优越的剖宫产全麻方法，在提高母婴安全的同时增加产妇舒适度，为临床全麻剖宫产的应用提供依据。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选择美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ，择期或急症拟在全麻下行剖宫产的产妇 40 例，所选病例为椎管内麻醉禁忌严重症，如低血容量，凝血功能障碍（如血小板减少或功能异常、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血友病等），败血症，腰背部外伤、感染、皮肤炎症，脊柱畸形等。排除过度肥胖，多胎，早产，严重脏器功能损害，意识及精神异常，已知的胎儿畸形及宫内窘迫，妊娠期高血压及其他合并症者。所有入选患者均对麻醉方式及研究过程知情同意。
1.2 试验分组
将符合试验要求的患者随机分为两组：静吸复合组（S 组）和全凭静脉组（R 组）。
1.3 试验方法
S 组给予 8%七氟醚，氧流量 6L/min，丙泊酚 1.5mg/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg 进行麻醉诱导，气管插管成功后，手术开始，胎儿娩出前调节呼气末七氟醚浓度 1.2%～1.3%，丙泊酚 2.5mg•kg-1•h-1维持麻醉；R组给予丙泊酚 1.5mg/kg，瑞芬太尼 1μg/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg 进行麻醉诱导，气管插管成功后，手术开始，胎儿娩出前以瑞芬太尼 0.05μg•kg-1•min-1
，丙泊酚 2.5mg•kg-1•h-1维持麻醉。手术行至切开腹膜时停止所有药物吸入和输注。待胎儿娩出后，立即加深麻醉，给予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼 0.3μg/kg，并以丙泊酚 3～4mg•kg-1•h-1，瑞芬太尼 0.2～0.3μg•kg-1•min-1维持麻醉至手术结束。控制麻醉诱导至胎儿娩出时间少于 10min，并且切开子宫至娩出胎儿少于 3min。
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1.4 统计方法
采用 SPSS 17.0 软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用X2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
两组中，BIS 值于麻醉诱导后的 T1、T2、T3 各时间点与麻醉诱导前的基础值 T0 相比较，明显降低，差异有统计学意义，P＜0.05。在麻醉诱导后各个时刻，S 组与 R 组 BIS 值均较低。尤其在 T2、T3时刻，差异有统计学意义，P＜0.05。术后回访，R 组中有一例术中知晓发生。
三、讨论
术中知晓被定义为病人在全麻手术过程中出现有意识的状态，并在术后回忆术中发生的与手术相关的事件。发生术中知晓的根本原因可能是脑组织内的血药浓度没有达到应有的水平，当手术中出现一定强度的疼痛刺激时，未能完全抑制高级中枢神经系统对有关信息的处理，从而出现意识状态和疼痛状态。通常表现为手术期间对周围环境或声音存在一定的记忆。产科病人是术中知晓发生的高危人群，这是由于其特殊的生理改变决定的，心排出量显著增高，加速了体内静脉麻醉药物的再分配，减慢了吸入性麻醉药的起效时间。在胎儿娩出之前的一段时间，发生术中知晓的风险尤其高。澳洲和新西兰学院的一项试验中，手术后随访了 763 例剖宫产患者，发现有 2 例患者发生手术中知晓，发生率为 0.26％。预防术中知晓可采用的方法较多，但至今尚未探索出一种理想的措施。最容易想到的方法是加深麻醉，就是使用较大剂量的麻醉镇静药，从而确保最不敏感的病人也能达到足够的麻醉深度。但是这种方法可能会带来一些不良反应，如产生心血管抑制、苏醒延迟。Lindholm 等研究发现，术中深度麻醉状态（BIS＜45）与术后 1 年的病死率相关。由于顾忌到胎儿的安全，这种方法尤其不适用于剖宫产手术的病人。麻醉方法上，复合用药，包括静吸复合或静脉药复合等［1］，都可以减少单种麻醉药的用量，从而减少各种麻醉药物的副作用，又有助于预防术中知晓。目前在临床上，对于术中知晓的预防，一般通过麻醉药物的剂量、浓度，患者生命体征（血压、心率、瞳孔大小，有无出汗、流泪、体动等）的监测实现。但这些监测的敏感度与特异性都较低，在预防术中知晓中的作用十分有限，但仍是很重要的方式。近年来，随着麻醉技术的进步和麻醉管理经验的积累，术中知晓的发生率呈现逐年下的趋势。国外有报道，1980 年创伤患者术中知晓率为 43%，15 年后已降至 1%；而在我们关注的产科患者中，术中知晓率已由 1%降至 0.26%。
近些年神经电生理学指标的研究和应用得到了飞速的发展，如脑电双频指数（BIS）、脑共功能状态指数（CSI）、脑电功率谱分析、听觉诱发电位（AEP）、听觉诱发电位指数（AAI）、熵指数、Narcotrend、患者状态指数（PSI）等。美国食品和药物管理局（FDA）已先后批准 BIS、Narcotrend、AAI 用于监测麻醉镇静程度。脑电双频指数（BIS）是目前唯一进行过大样本研究，而且被证明对麻醉深度监测有效的监测方式。研究表明，脑电双频指数与丙泊酚、七氟烷、咪达唑仑等麻醉药物的浓度之间存在良好的相关性，尤其是丙泊酚。Ekman 等研究表明，应用 BIS 预防术中知晓，知晓率明显下降，由 0.18%（历史对照）降至 0.04%。因此本研究也选用 BIS来监测麻醉深度，预防术中知晓，我们观察到在麻醉诱导后，BIS 值迅速下降，患者由清醒状态到达麻醉状态，而在气管插管、新生儿分娩各个时间点，七氟醚所在的 S 组较瑞芬太尼所在 R 组 BIS 值低。术后随访中，S组并未发现有术中知晓的病例，而 R 组中有一例产妇在术后一天回忆，手术过程中听到新生儿哭声以及医护人员对话，描述与当时情况相符，说明静吸复合麻醉方式更有利于术中知晓的预防。有研究报道，采用静吸复合麻醉可减少术中知晓的发生率，这与本研究所得结果相一致。但由于本研究中样本量有限，麻醉方式与术中知晓的相关性仍需进一步探讨。已证实麻醉诱导后，吸入麻醉必须维持在 0.7MAC，可保持 BIS 平均值始终＜60的水平。
参考文献：
［1］时昕，刘小颖，王薇，等.全身麻醉患者术中知晓情况分析研究［J］.中华医学杂志，2006，86（33）：2324-2327
论文作者:曹晶
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期
论文发表时间:2015/10/9
标签：患者论文; 诱导论文; 胎儿论文; 手术论文; 芬太尼论文; 深度论文; 方法论文; 《健康世界》2015年2期论文;