（浙江省义乌市稠江街道社区卫生服务中心 浙江义乌 322000）
【摘要】目的：探究分析全科医生在签约模式下在社区慢性病防治中的作用及其效果。方法：挑选自2015年1月1日至2016年12月31日期间社区慢性病患者200例纳入为本次研究工作对象，并依据就诊时间分为两组，对照组与研究组；给予对照组施行门诊管理+随访的传统社区卫生服务模式，给予研究组实施全科医生签约下的契约管理模式，登记两组患者的慢性病情况，对慢性病知识的掌握以及慢性病控制是否达标并作出比较。结果：研究组的疾病建档率(100.00%)与疾病规范管理率（92.00%）均明显高于对照组，P＜0.05；研究组的掌握疾病自我管理方法率（95.00%）与疾病控制有效率（78.00%）均明显高于对照组，P＜0.05。结论：全科医生通过有偿签约建立契约管理模式在社区慢性病防治中的作用及其效果明显，值得临床推广及应用。
【关键词】全科责任医生；社区；慢性病；防治效果
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）23-0101-02
2016年5月，国务院医改办等7部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着国家正式明确家庭医生签约服务的重要性，认同家庭医生签约服务是一种行之有效的医疗卫生服务模式，[1]是属于基层卫生服务的新型管理模式，通过整合医疗卫生整体资源以及家庭卫生资源更有效的来处理常见性健康问题。本次研究工作旨在总结探究分析全科医生在不同阶段及管理模式下社区慢性病防治中的作用及其效果。现将本次研究结果详细报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取自2015年1月1日至2016年12月31日期间社区慢性病患者纳入为本次研究工作对象，并依据就诊时间分为两组，对照组与研究组；对照组：就诊时间：2015年1月1日至2015年12月31日期间，共100例，男性患者51例，女性患者49例，年龄60岁至79岁，中位年龄（70.59±3.89）岁；研究组：就诊时间：2016年1月1日至2016年12月31日期间，共100例，男性患者53例，女性患者47例，年龄61岁至78岁，中位年龄（71.05±3.15）岁；比较分析两组患者的一般资料，均无明显差异，提示有可比性（P＞0.05）。
1.2 研究方法
对照组慢性病患者采取门诊管理+随访的传统社区卫生服务模式[2]，研究组慢性病患者实施全科责任医生签约下的契约管理模式。全科医生签约模式[3]具体方法如下：通过与服务对象签订服务协议，明确双方在服务过程中的权责任务，密切双方在疾病管理方面的关系。了解签约对象的健康状况并给予针对性的收集、调查相关资料，建立专项信息化管理档案，从而更全面掌握签约对象目前慢性病管理控制情况以及服务需求情况，有针对性采取改进及强化措施；结合签约对象实际情况制定个性化管理方案，在慢性病规范管理、日常生活习惯的指导与干预、慢性病自我管理、慢性病患者的家庭对象管理等提出指导措施，使签约对象更了解疾病的相关知识，全面提高签约对象对疾病的防治管理能力。
1.3 观察指标
将对照组与研究组老年慢性病患者的疾病情况进行统计登记，并通过随访调查，以了解患者对该疾病相关基础知识（如疾病自我管理知识）等了解与掌握情况；比较分析两组患者慢性病控制及达标具体情况。
1.4 统计学方法
通过统计学软件SPSS19.0处理分析数据，P＜0.05差异明显有统计学意义。
2.结果
2.1 比较分析两组患者疾病建档与疾病登记情况
从本次研究结果可知，对照组有71例患者完成规范的建档，规范建档率为71.00%，有68例患者建立规范慢性病专项登记，慢性病专项规范登记率为68.00%，研究组有100例患者按国家规范要求完成建档，符合规范要求98例，规范建档率为98.00%，为所有管理对象建立了慢性病专项登记，有92例患者进行慢性病规范管理，慢性病专项规范管理率为92.00%，两组比较，研究组的规范建档率与疾病规范管理率均明显高于对照组，P＜0.05（表1）。
3.讨论
随着社会老年龄化持续性升高，社区慢性病的发病率与就诊率也越来越多。目前社区慢性病发病率较高的包括有糖尿病、高血压疾病以及高脂血症等。慢性病患者由于疾病的原因导致生活质量以及身体健康均严重下降[4]。对于慢性病患者加强健康管理，通过有目的性、系统化的给予患者建立健康行为及维持健康行为，从而有效延缓或预防并发症的发生有着重要作用。故此，社区慢性病防治中需要依靠签约建立契约管理模式，使全科医生和服务对象明确双方在疾病管理中的义务，实现疾病的连续、综合的过程管理，减少服务对象的盲目就医，使医患双方压力得以缓解，使社区患病人群的身心状况得以改善，有效提高社区慢性病老年人的健康水准。
有偿签约建立契约管理模式是通过契约管理方式，明确双方权利义务，从社会角度、心理角度、生物学角度等方面，进行全面性的分析、监测及评估个体健康或群体健康状况，给予健康咨询与健康指导，并针对存在的健康危险因素作针对性的干预措施的全过程。有偿签约建立契约管理模式主导为预防医学，基础为全科医学，中心为社区老年人的身体健康为主，通过给予不良生活方式的纠正、给予均衡营养搭配、给予运动改善、心理疏导等途径从而达到有效提高生活水平、提高生活质量的最终目的。依据循证医学标准、证公共卫生标准、疾病预防与控制指南给予存在的健康危险因素系统、标准及量化管理，同时给予持续性、个性化指导干预。国外相关学者认为，结合慢性病患者及社区老年人等相关重点人群施行全科医生签约模式可以有效减少慢性病发病率，以及慢性病致残率，提高患者的生活质量。
本次研究，研究组应用有效签约建立契约管理模式后，社区慢性病患者的疾病建档率、疾病规范管理率、掌握疾病自我管理方法率及疾病控制有效率均高于采用门诊管理+随访的传统社区卫生服务模式的对照组。应用有效签约建立契约管理模式，将社区门诊的老年慢性病患者的健康情况、疾病情况建立归档，不仅低成本，而且操作性强，社区慢性病患者更容易接受[5]。
综上所述，全科医生在社区慢性病防治中的落实好全科责任医生有效签约工作，与服务对象建立契约管理模式对老年慢性疾病的防治起到明显效果，也越来越成为基层社区医疗服务工作过程中的重要服务方法，值得推广与应用。
【参考文献】
[1]刘芷含.慢性病防治“u化”与基于云计算的移动社区健康管理服务平台研究[J].中国全科医学，2016，19(31):3790-3794.
[2]安娜，朱美英，王春芳等.基于服务质量差距模型的社区慢性病防治服务质量评价体系研究[J].医学与社会，2016，29(7):62-65.
[3]刘晓玲，朱妙，商群宪等.基于慢性病诊疗实践的参与式社区医生培训效果评价[J].浙江医学，2015，15(1):38-41.
[4]邱艳，刘颖，任文等.社区全科医生慢性病防治知识水平的分析[J].中华健康管理学杂志，2016，10(3):188-191.
[5]王春花.全科医生在44例慢性病防治中实施心理疏导的体验[J].医学美学美容（中旬刊），2015，15(4):62-62.
论文作者:赵国权
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/12
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