宫兵
(黑龙江省医院 黑龙江 哈尔滨 150036)
【摘要】 目的：探讨甲状腺患者的手术麻醉。方法：回顾性分析我院2013年8月～2014年8月收治的甲状腺患者26例，对患者术前准备，麻醉方法进行分析总结。结果：26例患者采用手术治疗后均抢救成功，所有患者均得到了成功的救治。结论：此类患者应尽量择期手术，对急诊手术的患者应重视。因为此类患者对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差，麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定。应减少术前药用量，及时补充血容量、纠正贫血及低血糖、补充皮质激素、保暖等支持疗法，避免不必要的用药，加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理。
【关键词】甲状腺；手术；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0375-02
甲状腺分泌的甲状腺素是细胞代谢的重要调节因素，尽管甲状腺激素在生长和生理多项功能中发挥重要作用，麻醉医生最关心的还是甲状腺疾病对心血管系统的影响。主要表现在增强组织器官对交感刺激的反应和心肌内源性收缩状态，使β受体上调而α受体数量的减少[1]。
1.临床资料
1.1 一般资料
分析我院2013年8月～2014年8月收治的甲状腺患者26例其中男性12例，女性14例，年龄在22～77岁之间，患者平均年龄27岁。
1.2 术前准备
1.2.1应用抗甲状腺素药物控制甲亢症状。常用药物有甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，每日200～300mg，每8～12 h一次，口服；甲硫咪唑(他巴唑)，每日20～40 mg，每12 h一次，口服。经过3～4周治疗，如患者基础代谢率下降，情绪稳定，心率减慢，可以减少剂量。术前2周加服碘剂。因为前者常致甲状腺肿大、充血，增加手术操作的难度。一般术前2周给复方碘液(即卢戈液)，每日3次，每次1～15滴，由少到多逐渐加量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可以抑制垂体促甲状腺素的分泌和甲状腺素的释放，减少进入血中的激素量，使甲状腺退化，血管减少，腺体缩小变硬，有利于手术操作。
1.2.2少数患者经上述治疗病情改善不大，可应用β受体阻滞药或钙通道阻滞药治疗，以控制心率，降低血压，减轻症状，如普奈洛尔40～80 mg，每日3次。通过上述药物控制，3～4周能有效地控制由于交感神经过度兴奋所出现的症状，如心动过速、精神症状、失眠和震颤。患哮喘、慢性支气管炎、糖尿病及妊娠患者忌用普奈洛尔。病情严重，病程长，年老体弱，手术条件差的患者需做较长时期的准备。由于甲状腺素的半衰期为7天，故上述药物的治疗应延续至术后1周左右。
1.2.3术前应常规检查声带活动情况，甲状腺较大者应通过胸片、CT等了解有无气管压迫和胸骨后甲状腺肿。甲亢手术的时机可参考下列几项：①基础代谢率下降，并稳定在±20％范围内；②体重增加，或基本稳定；③心率减慢，在80次／min左右，脉压减小，心脏收缩期杂音消失或减轻；④全身症状改善，情绪稳定，手指震颤、失眠、腹泻等症状改善或消失。
1.3 方法选择
目前常用的方法为全麻和颈部硬膜外麻醉。
1.3.1全麻 气管插管全身麻醉用于甲亢患者较为安全，可应用吸入麻醉药(恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、氧化亚氮等)复合静脉全麻药(阿片类、丙泊酚、咪达唑仑等)，但应避免应用氯胺酮，因其有拟交感作用。为保持一定的麻醉深度，尽可能地消除应激反应，麻醉用药量可能较大。
1.3.2颈部硬膜外麻醉 镇痛效果较完善，同时因其交感阻滞效应，对术中控制心率和预防甲状腺危象的发生有一定益处。麻醉中可适当辅助应用少量静脉麻醉药，如芬太尼、氟哌利多等，以减轻手术的牵拉不适，但应注意这些药物对呼吸抑制的潜在危害。
1.3.3神经阻滞麻醉 因患者精神紧张，情绪十分不稳定，很易诱发甲亢危象，因此局部浸润麻醉一般很少应用。颈丛阻滞效果较局部浸润麻醉为好，可实施一侧颈深、浅丛阻滞加另一侧颈浅丛阻滞麻醉。但仍难克服上述缺点。
无论应用局部浸润麻醉、颈丛阻滞麻醉，还是颈部硬膜外麻醉，局部麻醉药中均不应加入肾上腺素，均应使用静脉麻醉药稳定患者情绪，同时术中应常规吸氧，必要时行面罩辅助呼吸，术中常规监测血压、心率、血氧饱和度、体温、呼吸情况及患者意识，尤其是呼吸的监测至关重要。密切注意有无甲亢危象的征象。
对于轻症甲亢患者，术前准备比较好、甲状腺不太大且无气管压迫症状、精神稳定合作者，可以在颈丛神经阻滞下施行手术，如阻滞完全，可以取得较好的效果。由于手术中牵拉甲状腺及附近组织，不可避免出现不适，而且麻醉作用时间受到限制，如果由于镇痛不全或患者紧张与不适，而需应用大量镇静、镇痛药物，则有呼吸和循环抑制的危险，故重症甲亢患者慎用颈丛神经阻滞[2]。连续硬膜外神经阻滞可以获得良好的麻醉效果，同时由于心脏交感神经阻滞，脉搏比较稳定，对甲亢患者有利。但是硬膜外神经阻滞仍不能完全消除牵拉反应，仍需要辅助镇静、镇痛药物，麻醉期间可能存在呼吸抑制等不安全因素，因此，目前认为不十分适宜应用颈部硬膜外神经阻滞。因此，症状严重和甲状腺较大患者的甲亢手术应在全身麻醉下进行，尤其是术前有精神紧张、情绪不稳定，或甲亢未完全控制、胸骨后甲状腺、有气管压迫的患者。
2.结果
26例患者均采用手术治疗后均抢救成功，所有患者均得到了成功的救治。
3.讨论
甲状腺明显肿大的患者，麻醉后可能由于肌肉松弛，气道失去支撑，肿大的甲状腺可能会压迫气管，致通气困难，甚至窒息的发生。因此，应加强对甲状腺疾病患者的气道评估和管理。甲状腺功能亢进症患者麻醉的最重要原则是在手术前尽量使其甲状腺激素分泌正常。术前一般使用碘剂和硫脲类药物(如丙基硫氧嘧啶和他巴唑)来控制甲亢症状[3]。加用β受体阻滞剂可有效减轻交感过度兴奋的临床症状。然而尽管因未控制的阵发性房颤所致的心衰可因控制心率而改善，但由甲状腺功能亢进导致的左心功能异常不会因使用β受体阻滞剂而得到纠正。而合并有充血性心衰或支气管痉挛的患者β受体阻滞剂不能作为常规用药。另外，糖皮质激素可以减少甲状腺素的释放和T4向T3的外周转换，可适当选用。
【参考文献】
[1]金辉,窦天伟,高成山;甲亢患者围手术期的处理[J];中国基层医药;2003年04期.
[2]周留宝;瑞芬太尼联合异丙酚用于甲状腺切除手术麻醉的临床价值分析[J];现代养生;2014年14期
[3]寓善，主编.现代麻醉学技术.北京：科学技术文献出版社，1999：419.
论文作者:宫兵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/29
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