韩旭 崔进才 戴新龙
（泗洪县中心医院胸外科 江苏 泗洪 223900）
【摘要】目的：探讨全胸腔镜肺叶切除术（VATSL）治疗肺部疾病的可行性及技术要点。方法：分析泗洪县中心医院2011年10月～2012年10月16例肺部疾病患者采用全胸腔镜下肺叶切除手术治疗的临床资料。结果：手术时间158.6±34.4min，术中出血量183.5±76.5ml，胸腔闭式引流时间5.3±2.6d，术后住院时间为7.6±3.5d。本组患者术后出现并发症3例，其中术后肺持续漏气2例，肺部感染1例，均经保守治疗痊愈。结论：在对早期周围型肺癌以及需要进行肺叶切除的患者，采取全胸腔镜肺叶切除术能够取得较好的治疗效果，不仅如此，该术式相对安全、且对患者造成的创伤小、患者术后恢复较快，但是，该手术操作要求较高，需要专业技术过硬的医师进行操作。
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0104-02
1.资料与方法
1.1 临床资料
全组16例，男10例，女6例，年龄25～72岁，平均年龄50.2岁。其中，右肺上叶切除2例，右肺中叶切除2例，右肺下叶切除4例，左肺上叶切除2例，左肺下叶切除6例，对6例原发性肺癌还同期施行纵隔淋巴结清扫。
1.2 手术方法
麻醉、体位、切口设计及探查：双腔气管内插管全身麻醉，健侧单肺通气，健侧90°卧位。取腋中线第7或第8肋间作为观察孔，切口长约1.5cm，主操作孔选在腋前线与锁骨中线之间，长约3～4cm，上叶肺切除选在第3肋间，中、下叶肺切除选在第4肋间;副操作孔选在肩胛下角线第8或9肋间，长约1.5～2cm。各个肺叶的切除步骤如下。
1.2.1右上肺叶切除：将右上肺夹持并向后卷起，将右侧的肺门暴露于视野之内。从主操作口将右肺上静脉采用电凝钩进行剥离操作，于副操作口置入吸引器，用以协助游离，同时用切割缝合器从副操作口置入，将右肺上静脉进行离断操作。将右肺动脉干暴露于视野，然后游离血管鞘膜，直到游离出至右上肺的第一分支，离断。游离上叶支气管，从副操作孔伸入切割缝合器将其离断。最后，将右上叶的剩余肺动脉分支充分暴露，选择主操作孔进行操作，采用4号丝线结扎器，将这些费动脉分支全部结扎离断。待将上叶根部淋巴结切除后，将肺裂部分的肺进行切除。
1.2.2切除右肺中叶：将需要进行切除的右肺卷起，将右侧肺门的前方暴露出来，采用电凝钩和吸引器缓慢游离，直至最浅面右肺中叶静脉，然后将切割缝合器从副操作孔置入，将右肺上静脉离断。然后继续进行游离，至深面的中叶支气管后，采用切割缝合器将其离断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将中叶支气管远端提起，用4号丝线推结器进行结扎离断。
1.2.3切除右肺下叶：从副操作孔将腔镜环钳置入并将右下肺夹持，将右侧肺门的下方暴露出来。采用电凝钩从副操作孔置入将肺韧带钩断，并将吸引器头从主操作孔置入将膈肌压住。然后向下肺静脉方向进行游离，将右肺下静脉用切割缝合器将其离断。采用腔镜环钳牵拉将肺裂部位显露出来，游离出右下肺动脉，将支气管和肺动脉残端周围的淋巴结清除干净，然后将肺裂部分的肺组织进行切除，该操作均采用切割缝合器进行。
1.2.4切除左肺上叶：将左肺上叶卷起，将左肺门前方暴露于操作视野之内，并以从前至后的顺序进行游离，同时将左上肺静脉和左上叶支气管离断。
1.2.5切除左肺下叶：将肺部向上方卷起，暴露出左肺门下方，自下至上离断下肺韧带，继续向上游离左下肺静脉，采用切割缝合器自主操作孔置入，将左下肺静脉离断，显露叶间肺动脉并离断，游离左下肺支气管，在游离左下肺支气管时应特别注意鉴别左上、下叶支气管分叉，以便明确游离深度。离断左下叶支气管，最后处理叶间裂。
2.结果
全组手术均顺利完成，无1例中转开胸，手术时间120.6±236min，术中出血量183.5±76.5ml，胸腔闭式引流时间5.3±2.6d，术后住院时间为8.6±3.5d。本组患者无围手术期死亡；术后出现并发症3例，其中术后肺持续漏气2例，肺部感染1例，均经保守治疗痊愈。术后病理诊断：原发性肺癌15例，肺转移瘤5例，先天性肺囊肿伴感染2例，肺隔离症2例，肺曲菌球2例，支气管扩张5例，错构瘤1例，结核球1例，炎性假瘤2例。
3.讨论
全胸腔镜下肺叶切除术在许多方面优于传统的开胸手术，术后疼痛减轻，对肺功能影响小，以及围手术期免疫能力受损轻等；且技术已日趋成熟，已经成为早期治疗非小细胞肺癌的标准手术方式之一[1]。随着胸外科医师对胸腔镜技术的应用越来越多，胸腔镜技术越来越被胸外科医生和患者接受。
血管的处理是全胸腔镜肺叶切除操作的最重要的核心技术之一。（1）肺内血管，尤其是在进行游离操作时，在肺动脉和血管鞘内尽量做到“骨骼化”，能够做到这一点，就可大幅度增加手术操作的安全性，不仅如此，还可提供一种视觉上的享受，增添手术的美感。在淋巴结和血管的粘连关系中，较为常见的是与血管鞘粘连，而且粘连比较紧密，很少浸犯鞘内，所以，在鞘内进行操作时，对于此种粘连情况，分离黏连和清除淋巴结的操作极为简易。（2）将钉仓垂直放置，待血管游离到合适的长度，然后绕线牵拉血管，而是否牵拉血管，必须根据血管位置，还有比较重要的就是手术操作者必须由丰富的经验以及准确的判断力。将肺组织提起，将待处理的血管方向进行调整，调整的位置最好方便将血管放入切割缝合器的地方。整个手术操作均在胸腔镜下完成。（3）支气管动脉的处理十分重要，因为支气管动脉供应支气管壁和淋巴结等组织，若不处理之，游离肺门时，术野渗血较严重，甚至影响手术进程，尤其是支气管扩张症手术时，先处理增粗的支气管动脉更加必要[2]。
对肺癌患者来说，手术的目的不仅在于肺切除，还应包括淋巴结的彻底清扫，以降低局部复发率，提高生存率。
综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术完成了肺部多种疾病的治疗，术后并发症少，创伤小，疼痛轻，恢复快深，生活质量高，说明全胸腔镜下肺叶切除术在基层医院应用前景开阔。
【参考文献】
[1]刘锋,许栋生,邹卫等.全胸腔镜下肺叶切除60例体会[J].临床肺科杂志,2012,17(12):2157-2158.
[2]蒲强,梅建东,廖虎等.全胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺部疾病的早期结果[J].中华外科杂志,2012,50(9):823-826.
论文作者:韩旭,崔进才,戴新龙
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第8期
论文发表时间:2016/5/14
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