张明亮1 于海波2 张立敏1 李志1 李大鹏1 王环宇1
【摘 要】 目的 对比旋压式桡动脉止血器和TR-Band桡动脉止血器在经桡动脉径路介入治疗术后止血的安全性及有效性。方法 选取Allen试验阳性并经桡动脉径路介入治疗的216例患者。随机分为旋压止血器组(n=110例)和TR-Band止血器组(n=106例)，观察两组止血成功率、止血耗时、压迫侧大拇指血氧饱和度、远端手部肿胀程度、近端前臂血肿发生率、桡动脉闭塞率、静脉回流障碍、局部组织坏死等。结果 旋压式止血器组止血成功率与TR-Band组比较差异无显著性 (P＞0.05 )；旋压式止血器组在止血耗时、压迫侧大拇指血氧饱和度方面与TR-Band组比较差异无显著性 (P＞0.05 )；旋压式止血器组在远端手部肿胀程度、前臂血肿发生率、桡动脉闭塞率、静脉回流障碍发生率、局部组织坏死发生率低于TR-Band组，差异有显著性 (P<0.05 )。结论 在经桡动脉路径冠脉介入术后止血采用旋压式桡动脉止血器止血效果优于TR-Band桡动脉止血器。
【关键词】 旋压式桡动脉止血器； TR-Band止血器； 桡动脉； 冠状动脉介入术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的最主要的方法，常用的穿刺路径为股动脉和桡动脉。但传统股动脉途径存在术后拔管及压迫止血时易出现迷走反射，压迫动脉耗时长、劳动强度大，穿刺股动脉易出现血管并发症。股动脉穿刺患者需要卧床24小时并保持下肢制动，下肢长时间制动易导致深静脉血栓形成。桡动脉穿刺点易于止血、不需要强制卧床、迷走反射发生率低、较少出现血管并发症、抗凝、抗血小板治疗不受限制，是目前最常用的介入路径选择[1-2]。但选择桡动脉介入路径仍有发生血管并发症的可能，常与术后止血不成功有关[3-4]。因此需要一种性能优良、设计合理、安全有效、病人耐受性好的桡动脉止血装置以来降低桡动脉穿刺的并发症。本研究对2013年3月2015年3月通过对比旋压式桡动脉止血器和TR-Band桡动脉止血器的止血效果和周围血管并发症的发生情况，探讨经桡动脉径路介入术后使用旋压式止血器压迫桡动脉止血的有效性和安全性。
资料与方法
1．一般资料 选择2013年3月-2015年3月佳木斯市中心医院心内科收治的选择桡动脉径路进行冠状动脉介入诊疗的病人216例。排除标准：（1）术前Allen试验为阴性（2）既往有经桡动脉介入操作史（3）双手腕区皮肤感染（4）凝血功能障碍者。所有病人均使用6F桡动脉鞘管并于术后即刻拔出。采用随机数字表法将患者分成旋压式止血器组（A组）110例和TR-Band止血器组（B组）106例。两组病人在年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、病变血管支数、心功能分级、GRACE评分及CRUSADE评分方面比较差异无显著性。
2．方法
2.1 A组采用旋压式止血器（ZXDⅡ型，上海康德莱医疗器械有限公司生产）压迫6-8 h，B组采用TR-Band止血器（日本泰尔茂医疗会社生产）压迫6 -8h。（1）旋压式止血器止血：手术结束后先拔出动脉鞘管3-4cm，将方形硅胶块的对准穿刺点并稍靠近尺侧及近心端，用自带粘扣将带子固定在手腕上，顺时针旋转止血器旋钮2-3圈，拔出全部鞘管，按压术侧手指末端使之变白，解除按压后充血恢复时间＞2s则适当逆时针旋转旋钮。（2）TR-Band压迫止血器止血：手术结束后先拔出动脉鞘管3-4cm，将位于球囊中心的绿色标志对准穿刺点并稍靠近尺侧及近心端，用自带粘扣将带子固定在手腕上，用配套的注射器通过附带导管注射空气使气囊膨胀(充气量10-15ml)，然后拔出全部鞘管，按压术侧手指末端使之变白，解除按压后充血恢复时间＞2s则适当回抽少许气体。A组：2 h后开始减压，每隔2 h减压1次（逆时针旋转3/4-1圈），8h完全解除压迫。B组：2 h后开始减压，每隔2 h减压1次（回抽气体2-3ml），8h完全解除压迫。
2.2 判定标准及观察指标(1)止血成功标准：1次止血成功为成功，如进行第2次止血为失败；(2)观察指标：观察两组止血成功率、止血耗时、压迫侧大拇指血氧饱和度、远端手部肿胀程度、近端前臂血肿发生率、桡动脉闭塞率、静脉回流障碍、局部组织坏死；(3)危险分层采用GRACE评分系统：低危≤108分、中危109-140分、高危＞140分；(4)出血风险采用CRUSADE评分系统：低危21-30分、中危31-40分、高危41-50分、极高危＞50分；(5)手部肿胀程度分级标准：I级轻微肿胀或正常；II级有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级极度肿胀，皮肤上出现水泡[5]。
2.3 统计学方法：采用SPSS19.1软件进行统计分析，计量资料以 表示，计量指标组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，计数资料组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。
结 果
1．基线临床资料比较：两组组在年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、血小板计数、红细胞压积、凝血酶原时间、肾小球滤过率、GRACE评分及CRUSADE评分方面比较差异无显著性（P＞0.05），见表1
讨 论
经桡动脉冠脉介入途径与经股动脉途径相比，能够显著减少穿刺血管的并发症，以成为冠脉介入治疗、检查的常规入路[6] 。泰绪光等[7]指出桡动脉途径行PCI治疗是安全可靠的，究其原因为（1）桡动脉位置表浅容易压迫止血；（2）无需卧床减少深静脉血栓的发生率；（3）桡动脉迷走神经分布少，迷走反射发生率低；（4）避免股静脉途径造成的局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后出血等并发症。
近年来TR-Band桡动脉止血器在大多数心血管介入中心被广泛使用。和弹力绷带加压包扎方法比较具有操作简单、省时、可动态观察止血效果和调整气囊压力，克服了弹力绷带因包扎前需要压迫和调整松紧度耗时过长的缺点，但笔者在使用过程中发现TR-Band桡动脉止血器的气囊如果不能精确的压迫桡动脉穿刺内口，则常常导致前臂血肿的发生，即使提高初始充气压力及增加放气间隔时间亦不能有效避免前臂血肿的发生，对止血操作者要求较高；同时，对于腕部近端与远端直径相差较大和手腕较粗的病人TR-Band桡动脉止血器由于其结构特点会造成止血装置压力不均匀、止血器近心端紧贴前臂皮肤，受力面积大，影响了静脉血液回流，增加了前臂血肿发生率和手部肿胀、麻木的程度。由于受力不均亦增加了皮肤破损的发生几率；对于腕部过细的病人TR-Band桡动脉止血器由于宽容度不够以及受气囊充气量的限制，导致气囊对穿刺点压迫力度不够而增加了血肿发生率。
新型旋压式桡动脉止血器采用柔软透明方形硅胶材料作为压迫平台，整体压迫面积小于气囊式且受力均匀，着力点正对穿刺部位，可以减少对周围组织的压迫，可通过调节旋帽方向来调整对组织的压力。旋压式桡动脉止血器的螺旋杆具有一定的高度，把固定架撑起，视野暴露充分便于观察局部情况，可以有效监控术后止血点的出血情况。由于减少了与周围组织的接触，可以缓解对远端血供的影响，使末端肿胀麻木减轻。
本研究结果显示，2组桡动脉压迫止血器在止血成功率比较差异无显著性（P=0.107），2组无迷走反射病例出现；2组在压迫后测拇指血氧饱和度比较差异无显著性（P=0.724），2组在止血耗时比较差异无显著性（P=0.685）。在桡动脉闭塞发生率方面比较旋压式桡动脉止血器组低于TR-Band组，差异有显著性（P=0.044）；在前臂血肿发生率方面比较旋压式桡动脉止血器组低于TR-Band组，差异有显著性（P=0.025）；在静脉回流障碍发生率方面比较旋压式桡动脉止血器组低于TR-Band组，差异有显著性（P=0.031）；在局部组织坏死发生率方面比较旋压式桡动脉止血器组低于TR-Band组，差异有显著性（P=0.038），在手部肿胀程度方面比较旋压式桡动脉止血器组主要表现为轻度肿胀，中重度肿胀低于TR-Band组，差异有显著性（P=0.001，P=0.009）。分析2组在上述指标有统计学差异的原因可能是:（1）旋压式桡动脉止血器为方形平坦压迫平台能够同时压住桡动脉穿刺的内口与外口，减低了内口渗血造成前臂近心端血肿的发生几率。（2）旋压式桡动脉止血器软垫柔软宽大，在较小的压力下即可达到止血效果，不易明显影响手部静脉回流，而TR-Band组气囊突出部分对血管的局部压力过大，影响了静脉血液回流，加重压迫侧手部肿胀的程度[8]。（3）旋压式桡动脉止血器的螺旋杆有一定的高度，减少了对周围组织的压迫，而TR-Band压迫止血器则完全紧贴桡动脉穿刺点的周围皮肤，受力面积大，影响了血液回流。（4）旋压式桡动脉止血器由于其结构特点对于手腕较粗及腕部近端与远端直径相差较大患者宽容度大，不受腕部的直径和形状的影响，硅胶平台直接压迫在桡动脉穿刺点而对周围组织无明显压迫。旋压式桡动脉止血器在经桡动脉冠脉介入治疗后的止血方面是安全有效的，同时减少了术后血管并发症的发生率，本研究结果与朱中生[9]，Choi等[10]的结果相似。
总之，由于旋压式桡动脉止血器优秀的结构设计，较高的宽容度，能够明确压迫桡动脉穿刺点，而对周围组织无明显压迫，使用较小的垂直压力即可达到止血效果，显著降低经桡动脉冠脉介入的血管并发症，提高止血效果、减少人力、减轻患者术后疼痛，有较高临床应用价值。由于限于样本数量，本研究所得结论具有一定的局限性。
参考文献
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[10]Choi EY，Ko YG，Kim JB , et al. Hemostatic efficacy of hydrophilic wound dressing after transradial catheterization [J]. J Invasice cardial，2005，17;459-462.
论文作者:张明亮1,于海波2,张立敏1,李志1,李大鹏1,王
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：桡动脉论文; 发生率论文; 旋压论文; 血肿论文; 前臂论文; 术后论文; 差异论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;