赵真 宋春兰 成怡冰
[摘 要] 目的 探索丙种球蛋白对EV71感染相关肺出血高危患儿治疗的疗效。方法 对97例重症手足口病（神经系统损害）患儿随机分为两组，对照组给予基础治疗，观察组在基础治疗的基础上给予丙种球蛋白（IVIG）1g/kg·d，连续治疗2天；观察两组患儿发热持续时间、神经系统症状消退时间、ICU治疗时间，治疗后需有创机械通气例数、机械通气天数，肺出血例数，治疗前后T细胞亚群变化，两组患儿治疗前后IL-6、IL-10、IFN-γ的变化。结果 观察组与对照组相比，患儿发热持续时间、神经系统症状消退时间、ICU治疗时间、机械通气天数均有缩短，需有创机械通气及肺出血例数下降，T细胞亚群、IL-6、IL-10、IFN-γ的变化均明显；差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对EV71感染相关肺出血高危患儿早期应用IVIG干预疗效显著。
[关键词] EV71病毒 肺出血 丙种球蛋白
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.16.29
作者单位：450003，河南省郑州市，郑州市儿童医院
通讯作者：成怡冰，Email: chengyibing002@163.com。
支持项目：常州四药临床药学科研基金（CZSYJJ14015）。
The Research about Intravenous immunoglobulin in Children with EV71 infection Having High-risk pulmonary hemorrhage
Zhao Zhen,Song Chun-Lan ，Cheng Yi-Bing
Abstract：Objective To explore the treatment effects of intravenous immunoglobulin in children with EV71 infection having high-risk pulmonary hemorrhage. Methods 97 cases of severe hand, foot and mouth disease (neurological damage) were randomly divided into two groups. The control group was given basic treatment, the observation group was treated with intravenous immunoglobulin (IVIG) 1g / kg·d for 2 days combined with the basis of the treatment. Changes in the two groups were observed, including persistent fever time, nervous system symptoms subsided time, treatment time in ICU, the number of invasive mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation, pulmonary hemorrhage cases, T cell subsets, IL-6, IL-10 and IFN-γ. Results Persistent fever time, nervous system symptoms subsided time, treatment time in ICU, the number of invasive mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation, pulmonary hemorrhage cases were decreased in observation group compared with control group. In addition, T cell subsets, IL-6, IL-10 and IFN -γ were changed significantly. The difference was statistically significant (p < 0.05). Conclusion There were good clinical effects in early intervention of children with EV71 infection having high-risk pulmonary hemorrhage by using IVIG.
Keywords：EV71 virus; pulmonary hemorrhage; intravenous immunoglobulin
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）具有高度传染性，是近年来我国儿童传染病中死亡人数最多的疾病，主要由科萨奇病毒A6、A10、A16和肠道病毒71（EV71病毒）感染引起。EV71病毒感染常累及脑干部位，可出现脑干脑炎及由此引起的神经源性肺水肿、肺出血或循环障碍，导致病情迅速恶化，甚至死亡。因而，对EV71感染相关肺出血高危患儿的早期干预显得尤为重要。目前IVIG在我国已广泛用于治疗EV71重症手足口病。尽管多数临床研究报道认为在重症手足口病治疗上IVIG能缩短病程、阻止病情进展及降低危重并发症发生率有较好疗效，但尚无足够的循证医学证据，有待随机临床试验证据的支持。本研究旨在探讨IVIG在EV71感染相关肺出血高危患儿治疗中的意义。
1资料与方法
1.1 一般资料 2013年3月至2013年10月郑州市儿童医院ICU收治的重症手足口病患儿131例，按照我国2010年版《手足口病诊疗指南》 ，重症手足口病诊断标准为：（1）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。（2）呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫痰；肺部可闻及湿罗音及痰鸣音。（3）循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。选择EV71阳性且具备血压异常、呕吐、肢体抖动、静脉血糖水平升高、嗜睡5种肺出血高危因素之一的合适病例共计97例。其中男54例，女43例；年龄6月~3岁。两组在性别、年龄、病程、临床症状等方面无差异，无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患儿入院时临床资料比较
1.2 治疗方法 将97例患儿随机分为对照组和观察组，两组均参照《肠道病毒71（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011版）》进行基础治疗,主要包括：(1)监测体温(包括肛温)、呼吸、脉搏、血压、血糖、血氧饱和度、尿量等；(2)至少建立2条以上血管通路；(3)给予吸氧，同时根据病情需要准备气管插管和呼吸机；(4)尽早应用甲泼尼龙琥珀酸钠针1 mg/kg.次，Q12h，静脉滴注，依据病情疗程3-5 d； (5)常规应用利巴韦林针抗病毒，剂量10-15 mg/kg.d，静脉滴注，疗程5-7天；(6)维持酸碱平衡及电解质稳定；(7）20%甘露醇液3-5ml/kg.次，Q4h-Q6h及呋塞米针1mg/kg.次 Q12h。（8）保护重要脏器功能。观察组在基础治疗的基础上给予丙种球蛋白（IVIG）1g/kg.d，静脉滴注，连续治疗2天。
1.3 数据及标本采集 入组后每天对临床症状、体征进行记录；治疗中如需进行有创机械通气呼吸治疗，记录机械通气天数；治疗前、治疗第3天抽取静脉血做T细胞亚群、细胞因子IL-6、IL-10、IFN-γ等相关实验室检查。出ICU前对异常的实验室指标进行复查。
1.4 检验方法 T细胞亚群用流式细胞术检测；细胞因子IL-6、IL-10、IFN-γ用全自动微粒子化学发光法，试剂盒由美国贝克曼公司提供。
1.5 观察指标 观察两组患儿发热持续时间、神经系统症状消退时间、ICU治疗时间，需有创机械通气例数、机械通气天数，肺出血例数，治疗前后T细胞亚群变化，治疗前后IL-6、IL-10、IFN-γ的变化。
1.6 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s），两组间比较采用两样本均数t检验，P<0.05为差异具有统计学意义；计数资料以百分比表示，两组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 观察组与对照组相比，经IVIG治疗后患儿发热持续时间、神经系统症状消退时间、ICU治疗时间、机械通气天数均有缩短，需有创机械通气及肺出血例数下降，差异有统计学意义（P均<0.05），见表2。同组内治疗后与治疗前比较，T细胞亚群细胞百分比均升高，差异有统计学意义（P均<0.05）；观察组与对照组相比，经IVIG治疗后T细胞亚群细胞百分比升高明显，差异有统计学意义（P均<0.05）；见表3。同组内治疗后与治疗前比较，血清细胞因子IL-6、IL-10、IFN-γ的水平均下降，差异有统计学意义（P均<0.05）；观察组与对照组相比，经IVIG治疗后血清细胞因子IL-6、IL-10、IFN-γ的水平下降明显；差异有统计学意义（P均<0.05），见表4。
表2 两组患儿临床观察指标比较
注：*示与观察组治疗前比较p<0.05；▲示与对照组治疗前比较p<0.05；△示与对照组治疗后比较p<0.05。
3 讨论
肠道病毒71型（EV71）于1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病婴儿的粪便中分离出来而被认识，之后多次在世界范围内暴发流行，尤其是1998年和2008年在台湾地区的暴发流行引起了大家的广泛关注。EV71属RNA病毒，主要通过密切接触或飞沫传播，不仅会引起手足口等部位发生丘疱疹，而且会引起无菌性脑炎，脑干脑炎，神经源性肺水肿，肺出血等严重的中枢神经系统并发症。EV71具有噬神经性，可侵犯脑干、延髓部位，导致交感神经兴奋，引起儿茶酚胺风暴，随着儿茶酚胺的消耗，随之出现肺水肿或肺出血，表现为进行性的低氧血症和急性呼吸困难。EV71引起的肺出血起病急，进展快，病死率高；是重症手足口病死亡的主要原因之一。因而对EV71引起的肺出血的高危因素的早期识别和干预显得尤为重要。
我们前期研究显示EV71引起的肺出血的高危因素有血压异常、呕吐、肢体抖动、静脉血糖水平升高、嗜睡。目前肺出血的具体机制尚不明确。近年来多项研究表明，EV71引起的肺出血与EV71感染后机体的免疫反应变化密切相关。Wang等人的研究认为细胞免疫应答及某些炎性细胞因子是EV71感染后引发肺水肿的关键环节]，已在动物实验和其它临床实验中被证明。EV71病毒侵犯中枢后通过免疫应答激活相关效应细胞，促进炎症因子异常释放而引起的神经系统炎症反应和T淋巴细胞衰竭，从而导致肺水肿发生。我们研究结果表明随着病情进展加重IL-6、IL-10、IFN-γ等炎症因子浓度逐渐升高而T细胞亚群细胞比例逐渐下降，同样印证了免疫调节在肺出血发生中的作用，为肺出血的治疗提供了一条有效途径。
丙种球蛋白作为血液制品，不仅价格昂贵，而且有传播传染病的潜在风险，甚至会因使用不当导致过敏反应、全身反应、损害肾脏、血液或神经系统副作用，其安全性必须引起高度重视。基于文献报道和多数临床专家的经验，2011年中国卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》指出：神经系统受累期不推荐使用IVIG，心肺衰竭前期应用 IVIG 可能起一定的阻断病情作用，心肺衰竭期使用 IVIG 的疗效有限。然而由心肺衰竭前期进入心肺衰竭期有时仅在数小时，而且部分重症患儿以肺水肿或肺出血为首发表现，神经系统症状不显著，临床经过以发热、皮疹等非特异表现起病，之后突然呼吸困难，气管插管见大量粉红色泡沫痰或血性液体，死亡率极高。如果仅在临床发现患儿出现皮肤发花、出冷汗、心率增快等心肺衰竭前期表现才给予重视，部分患儿将丧失救治时机。因而丙种球蛋白作为一种免疫调节剂在我国已被广泛应用于神经系统受累早期或自主神经紊乱的重症手足口病患儿的治疗，然而其疗效如何，是否可以阻止病情进展，其作用机制是什么？国内外多项研究结果表明，丙种球蛋白治疗EV71感染相关肺出血的具体机制可能是：1、早期丙球应用可阻止EV71病毒在体内的复制并刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和病毒抗原使其失去感染性并减少有害物质释放，减少脓毒血症对机体的损害。2、丙球还富含多价抗原特异性的IgG抗体，如针对IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ等细胞因子的抗体，还可利用其IgG Fc段封闭单核-巨噬细胞表面Fc受体，调节T、B淋巴细胞亚群及巨噬细胞的免疫功能及炎症反应，从而有效抑制全身免疫炎症反应。本研究表明，IVIG可通过改变T细胞以及细胞因子水平，达到对EV71感染而引起的继发性全身免疫炎症进行有效的抑制，从而减少临床症状控制时间、肺出血发生率、机械通气天数及减轻脑损害，达到阻止病情进展的效果。但是IVIG是通过何种途径影响T细胞以及细胞因子水平仍有待进一步研究。
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（收稿日期：2016-03-08）
（本文编辑：陈新石）
论文作者:赵真 宋春兰 成怡冰
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年4月第16期
论文发表时间:2016/7/6
标签：患儿论文; 手足论文; 统计学论文; 细胞论文; 神经系统论文; 细胞因子论文; 球蛋白论文; 《中华医学杂志》2016年4月第16期论文;