1 典型病例
患者xx，女，61岁。腹痛7年，多家医院就诊，先后以慢性胃炎、肠易激综合征、慢性结肠炎等诊断给予治疗，无明显效果。入院后查体发现胸椎叩痛阳性，腹痛呈左侧明显，压痛不明显等特征。腹痛呈持续性疼痛，双下肢乏力，无恶心及呕吐、发热症状。查体：体温36.5℃，脉搏每分钟98次，血压75/123mmHg，痛苦病容，心肺未见异常。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及其肌紧张，肠鸣音正常。查三大常规均正常，且血尿淀粉酶正常。通过肾脏、输尿管B超，肝胆胰脾B超均未见异常，上中下腹部CT检查未见异常，胃镜仅示非萎缩性胃炎表现。行胸椎核磁示胸椎囊肿，转骨科行手术治疗后腹痛缓解，术后追踪1年，未再发作。
2 讨论
脊源性疾病在临床中多以腰背痛为首发症状，部分患者伴随双肋疼痛及腰痛。本次所选病例腹痛为主，难以与腹腔疾病鉴别。通过CT及B超等检查，未发现可解释腹痛的消化道疾病。由此可看出：腹痛与进食无关。应充分认识腹腔内的内脏神经丛进入T5-L2的脊髓节段，与相应脊髓神经节段所发出的脊神经发生关系。任何刺激该阶段脊神经后根的因素可引起腹痛症状。脊源性腹痛多表现为持续性的钝痛，可发生阵发绞痛，但无明显的腹部压痛。部分患者可出现腹泻，腹泻程度与腹痛程度呈正相关。胸腰椎相应节段有压痛点，可能伴随有相应部位疼痛。通过X线及实验室检查并无显著异常，部分患者的白细胞出现增多现象。脊源性腹痛与外科急腹症相比，有明显不同。对于外科急腹症患者而言，有明显的压痛及反跳痛，而脊源性腹痛并无反跳痛症状。内科腹痛患者无明显的脊神经节段分布，缺乏相应的腹部体征。对于慢性脊源性腹痛患者而言，约有30%的患者属于腹壁疼痛，临床需要通过体格检查及局部阻滞来辨别是腹壁疼痛还是内脏疼痛。多数学者认为慢性腹壁疼痛多数情况下是由于腹前皮神经受到挤压所引起的。
脊源性腹痛发生机制如下：（1）脊柱椎间盘病变。由于脊神经与胸腹、盆腔神经有交通。当脊神经受到刺激时，而引起相应交通神经兴奋，而感应腹腔内相应脏器产生腹痛。脊柱病变对脊神经根加以刺激，而引起脊神经前支中支配腹部肌肉的神经兴奋，最终出现腹壁疼痛及腹肌痉挛。（2）腹部软组织病变。腹壁组织多源于腰部软组织，其病变可牵引腹壁组织进而引起腹痛。腰三横突综合征是较为常见的腰部软组织病变。L3横突是腰椎屈伸的枢纽，有较多肌肉内附，极易引起损伤。腰三横突出现腹痛多数是由于腹下神经受到压迫出现腹痛。（3）腰椎韧带骨化。腰椎韧带骨化患者在L2神经根阻滞后腹痛症腹痛临床症状均缓解。老年患者多发生腰椎后纵韧带骨化，可考虑相应节段的韧带骨化累及脊神经。（4）脊柱骨折。脊柱骨折往往出现脊髓节段神经压迫，进而出现腹痛的临床症状。对于暴力所引起的脊柱骨折患者，其腹痛病因尚不明确，较少出现误诊。由于老年患者骨质疏松，进而引起椎体压缩性骨折，临床以腹痛为主要临床症状。（5）慢性腹壁疼痛。腹痛可引起腹腔脏器淤血，升高腹压，刺激椎体静脉丛及腹壁内神经末梢。脊柱周围软组织出现水肿及充血，对脊神经前支中支配腹腔的分支加以刺激，引起反射性腹痛[1]。（6）脊柱结核或者脊柱肿瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脊柱患者的结合进展相对较隐匿，且腰背部的体征并不明显，部分患者往往在临床中出现长期腹痛而来院就诊，极易误诊，耽误最佳治疗时机。椎体骨肿瘤或者神经源肿瘤压迫均会增加阶段的神经根，出现腹痛症状。已有临床学者通过研究发现，脊柱原发性肿瘤晚期患者椎体转移的发生率较高，增加腹痛发生率。对于此类癌痛患者的治疗应充分考虑肿瘤压迫神经所引起的上下肢疼痛。
脊源性腹痛应与泌尿系结石、急性阑尾炎、后腹膜肿瘤、肾盂积水等疾病做好鉴别诊断。泌尿性结石也可出现腹痛、腰痛，分析其原因可得到伸进叶经交感而进入到同一阶段的脊髓反射性引起压痛。泌尿系结合患者的服务部压痛，其部位较局限。通过尿化检验，可提高鉴别度[2]。急性阑尾性及结肠后位的阑尾炎，可有腹部症状，且有腰3横突的压痛，甚至出现恶心及呕吐，但右下阑尾炎的固定压痛点、反跳痛及其血常规变化，都可与脊源性腹痛进行鉴别。后腹膜肿瘤可引起腹部疼痛，但此疼痛相对较轻，腹部的临床症状可根据肿物大小及性质，来判断是否为脊源性腹痛等。可辅以CT及B超等联合诊断。妇科、内外科疾病均可引起肾盂积水，而脊源性腹痛也可引起不同程度的肾盂积水，由于腰3横突周围的感觉神经收缩，出现肾盂积水。但脊源性腹痛所发生的肾盂积水属于继发性。
若遇到以下临床症状可考虑为脊源性腹痛症：脊柱检查可发现与腹痛相适应的脊神经后支区域，脊柱旁出现明显的压痛。腹痛部位表浅且固定，可能与体位相关，并呈现放射性疼痛。当脊髓病变时，出现相应脊髓段受损[3]。通过肌电图可看到前腹壁肌纤维颤动及正尖锐波，且肌电图随着病情的改善而变化。对腹部进行检查，无阳性特征，腹腔脏器影像学及内镜检查均未发现异常。采用胸腰椎X线及核磁共振、CT等可提高诊断率。
鉴于脊源性腹痛的病因复杂，其临床治疗应坚持个性化原则。迄今为止，临床对于脊源性腹痛的治疗包括药物治疗、局部疼点阻滞、针刀局部松解、脊神经阻滞。腹横肌平面阻滞是临床一种有效的诊断及治疗方法，在超声引导下可明确腹部各层肌肉及相关间隙，有效提高注射准确性及治疗有效性。但临床中仍有部分患者阻滞效果不好，可能由于此类患者存在神经损伤后神经功能不能恢复，需要临床手术治疗[4]。通过切断病灶神经，提高疗效。
综上所述，脊源性腹痛为临床少见疾病，多认为是脊柱自身病变及周围软组织病变所引起的腹痛。由于该病程的临床表现与其他功能性疾病、消化系统疾病相似，极易误诊，耽误诊治时机。应明确发病机制，综合临床表现及实验室检查，明确诊疗方案。
参考文献：
[1]周跻, 朱泽莲. 急诊外科18例急性腹痛误诊原因分析及对策[J]. 世界中医药, 2016(b06):2039-2039.
[2]苏海军. 脊柱源性腹痛22例误诊误治分析[J]. 医学信息, 2015,4(19):71-71.
[3]苏力坦·买买提. 脊柱原性腹痛误诊三例[J]. 中国医师杂志, 2014，4(s2):375-375.
[4]王相奇, 李要伟. 神经阻滞疗法治疗腰源性腹痛[C].中华中医药学会第五次中医防治疼痛学术年会论文汇编. 2014.
论文作者:赵斌
论文发表刊物:《大众医学》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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