（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院耳鼻喉颌面外科；福建漳州363000）
[摘要] 目的 探讨1例面部神经纤维瘤患者行颈外动脉造影栓塞术后并发铜绿感染的护理体会。方法 对1 例右面部神经纤维瘤患者行颈外动脉造影栓塞术后并发铜绿感染患者的临床资料及围手术期护理回顾性分析。结果 手术后第25天患者拔除气管套管,痰培养鉴定结果为阴性,创面恢复良好，无不良反应及并发症，并在次日出院。结论 经过颈外动脉造影栓塞术术前准备、心理护理、术后护理、术后出血的观察、绿脓杆菌感染的护理及预防等精心护理取得满意效果。
[关键词] 神经纤维瘤；大出血；铜绿感染；气道护理；护理
神经纤维瘤是一种少见的遗传性疾病，其病变特点为全身大面积皮肤牛奶咖啡斑和神经纤维瘤样皮肤肿瘤及神经纤维瘤。目前尚无根治方法，以外科手术治疗为主，借以恢复部分受累的生理功能或容貌特征，延缓病情进展［1］。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者病史：患者中老年男性，以“右面部肿物生长42年，外伤致右面部肿胀1天”为主诉入院，查体面部左右不对称，右颧区、腮腺咬肌区、颊区、颌下区肿胀明显，肿胀区域张力大，触诊不清，稍压痛；右侧眼睑肿胀，睁眼受限，无面瘫症状。右侧颊粘膜青紫肿胀。胸前区皮肤见散在多发皮下小结节突起；胸腹部及双上肢皮肤见密度较高的小咖啡色斑块。急诊行颅面SCT三位重建：右侧颜面部软组织肿物并血肿，右侧颅面骨骨质吸收改变。下颌部MRI平扫+增强扫描：右侧颌面部及额颞部、枕部软组织多发占位，结合临床，考虑神经纤维瘤病并右侧颌面部血肿，右侧颅面骨骨质改变。进食热面后排便时出现右面部瘤体再次出血，主诉疼痛难忍，呼吸困难。给予拆除包扎，查体见右面部肿胀区域迅速扩大，向下蔓延致颈部，达中线，皮肤张力大，口内见右侧颊粘膜肿胀达中线，呼吸急促。报告主任后立即行气管切开改善呼吸障碍。请介入科急会诊，拟行右颈动脉造影及瘤体供血血管栓塞治疗。患者于气切后8天痰细菌+真菌培养及鉴定：铜绿假单胞菌，给予单间隔离。
1.2 手术方法
神经纤维瘤瘤体由许多大小不等的静脉窦组成，血供丰富，术中常出血较多并止血困难，术后易发生切口出血、积液等，特别是颌面部的巨大瘤体术中更易出血［2］。该患者瘤体范围大，边界不清，如行手术切除，易出现无法控制的大出血致出血性休克，甚至死亡，详细告知患者及家属，建议保守治疗。故在局麻下行经右侧颈外动脉造影+选择性栓塞术，以阻止瘤体继续出血。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1给患者讲解介入手术目的及术前术中的配合要求。
2.1.2术前1 天嘱患者练习床上大小便，以适应术后卧床制动需要。
2.1.3备皮：患者经股动脉穿刺置管，备皮范围为：会阴及双侧腹股沟，至下腹部，下至大腿上1/3，外至腋中线。
2.1.4术前测量生命体征，术前半小时注射镇静剂，并嘱患者排空膀胱。
2.2 心理护理
由于瘤体巨大，该患者不仅平时只能左侧卧位睡眠，患者日常生活受到严重干扰，肿瘤外观“恐怖”给患者带来严重自卑心理。针对这些情况，责任护士及时给予心理支持和心理疏导，详细讲解手术方案以及对于手术所做的周密安排，尽量做到让患者和家属解除心理负担，积极配合各项检查治疗。
2.3术后护理
2.3.1 动脉造影栓塞术后出血的观察
2.3.1.1仔细观察患者意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况，对血压高者控制性降低，对清醒病人，指导其绝对卧床48~72小时。
2.3.1.2血肿易发生在术后6h内，嘱病人平卧24小时，伤口沙袋压迫6h，同时穿刺部位侧下肢禁屈曲、制动，随时观察穿刺点局部渗血、血肿情况。
2.3.1.3 术后早期应严密观察患者语言、运动和感觉功能的变化，如发现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至神志不清等，应考虑脑栓塞的可能。
2.3.1.4 嘱病人绝对卧床，抬高患肢，利于静脉回流，限制肢体活动，遵医嘱给予溶栓、抗凝药物治疗。
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2.3.1.5每2 小时观察患肢血液循环情况[3]，患者术侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动是否正常。
2.3.2气管切开护理
气管套管48h内，套管系带打死结，松紧度以带子与颈部间可放入半个手指为宜，48h后调节松紧度以带子与颈部间可放入一小指为宜。气切后痰液不易排出，定时给予雾化吸入，吸入药物后协助患者翻身，扣背，指导患者有效咳嗽。根据患者的痰鸣音，咳嗽等情况的变化按需吸痰，每次抽吸时间不超过15ｓ。定期进行痰培养，预防肺部感染［4］。
2.3.3 饮食护理
患者因患者长期气管插管，口咽部肿胀致吞咽功能差，面部肿胀无法进食，给予鼻饲高热量营养丰富温凉流质饮食。
2.2.4口腔护理
患者术后抵抗力降低，口腔内伤口渗血渗液，细菌容易繁殖感染，需加强口腔护理。术后用0.3%双氧水和5%复方硼砂溶液口腔冲洗，护士俩人配合，边冲边抽吸，早晚行口腔护理，保持口腔清洁，防止感染。
2.3.5皮肤护理
患者因瘤体较大，张口受限，又有气管插管，口咽部肿胀致吞咽功能差，因口腔内肿胀，经口分泌物吸引效果差，大量口腔内分泌物沿无畸形一侧口角流出，易腐蚀口角、下颌、颈部皮肤。应保持皮肤的干燥、清洁。当局部皮肤出现发白时，应涂鞣酸软膏保护，防止出现更严重的皮肤损伤。
2.4 绿脓杆菌感染的护理及预防
2.4.1病因：近二十多年来, 很多资料表明医院感染的常见病原菌中, 革兰氏阴性杆菌取代了革兰氏阳性杆菌占首位的位置[5] 。而在革兰氏阴性细菌中, 绿脓杆菌已成为重要的病原菌, 并有逐年增高的趋势, 约占医院感染的10% - 20%[ 6] ,医院长期潮湿的环境、氧气湿化瓶时铜绿假单胞菌的环境贮源，医务人员污染的手也是主要传染源。患者气管切开有利于铜绿假单胞菌粘附、生长、繁殖。
2.4.2隔离措施：
2.4.2.1患者于单人房间，建立隔离标记。限制病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。
2.4.2.2严格执行手卫生，诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
2.4.2.3密切接触病人时戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物及接触可能污染的物品时戴手套，脱手套后须洗手，手有伤口时应戴双层手套。
2.4.2.4所有物品专用，病人接触的用物、医疗器材表面、体温计，采用含氯消毒剂1000mg/l消毒。无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。
2.4.2.5病房定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
2.4.2.6换下污衣、被服装入黄色垃圾袋放于指定处。
2.4.2.7医疗废物及患者产生的生活垃圾均盛放于防渗漏双层黄色垃圾袋内，秘密运送，利器放于利器盒内。
3 小结
针对这例神经纤维瘤患者的护理,笔者认为除了要求专科医生的高超技术外,还要要求护士在围手术期的密切观察,做好气道的护理,严格无菌操作,防止感染。该患者经过我科全体医务人员的精心护理后,于术后25天拔除气管，并查血常规、电解质及C--反应蛋白测定(CRP)数值提示已基本正常，复查痰细菌+真菌培养及鉴定：未见致病细菌及真菌生长，切口疤痕闭合，肺部听诊未及明显异常,于次日给予办理出院。责任护士向患者及家属做好出院指导，保持创面清洁干燥，同时还要加强营养，保证休息，定期到门诊随访，观察伤口有无出血的情况。
参 考 文 献
［1］ 刘巧玲，陈凤玉，杜培玉.1例巨大神经纤维瘤病Ⅰ型的术后护理［J］.护理实践与研究，2011，8（23）：158-159.
［2］ 许彪，王卫红，黎明，等.颌面部巨大神经纤维瘤的外科治疗［J］.华西口腔医学杂志，2005，23（5）：449-450.
［3］ 苏晓萍，林伟斌，李毅宁．闭合性肾损伤合并迟发性大出血患者的急救与护理[J]．中华护理杂志，2013，48（2）：109-110
［4］王秀华．呼吸机相关性肺炎的原因及护理预防进展［Ｊ］．当代护士，２０１０，４（２）：６－８．
［5］ 于勇, 柴家科, 常 东, 等. 烧伤病区绿脓杆菌分布特征及耐药性的变化[ J]. 北京军区医药, 2001, 13( 6) !388- 389.
［6］ 辛沈. 119例绿脓杆菌肺感染临床分析[ J] . 中国实用内科杂志, 1993, 3( 1 ) !601.
作者简介：陈宝麟（1989-），女，福建漳州，护师，大专，主要从事耳鼻喉临床护理。E-mail:302863669@qq.com,联系电话：0596-2975547。
论文作者:陈宝麟, 沈雁芹
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/29
标签：患者论文; 术后论文; 铜绿论文; 面部论文; 造影论文; 栓塞论文; 纤维瘤论文; 《医师在线》2017年6月下第12期论文;