湘潭市第一人民医院 湖南湘潭 411101
摘要：目的 研究重症监护病房MDRO患者床单位织物污染情况。方法 对2017年1月-7月入住ICU 的345人为研究对象，对其中经临床及微生物室鉴定为MDRO的患者进行单间隔离，选择隔离病房患者在更换床单位织物的24h、48h、72h、96h、120h、7d对床单位织物及床栏进行微生物采样，运用卡方检验、相关性分析等统计学方法比较MDRO检出部位、株数、随时间的变化关系。结果 ICU患者MDRO检出培养来源主要来源于痰培养及支气管吸出物，占70.83%，其次为尿培养（12.50%）、血培养（8.33%）、伤口分泌物、腹水培养（4.17%）；对床单位MDRO培养检出率为8.17%，床单位MDRO的检出部位主要集中在床单位上部（10.09%），相比下部（5.14%）具有显著的统计学意义（P<0.01），同时发现床单位左右侧无统计学差异（P>0.05），患者床单位织物MDRO的检出率高于床栏的检出率，具有显著的统计学意义（P<0.01）。隔离病房床上织物MDRO检出率为9.75%，时间与织物MDRO检出率呈正相关（P<0.01）。结论 重症监护病房MDRO环境管理中应注意床上织物的管理，在床单位上部及床上织物检出率较高，且床上织物保留时间越长，MDRO检出率越高。
关键词：医院感染；ICU；MDRO；床单位；医用织物
多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指对临床使用的３类或３类以上抗菌，药物同时呈现耐药的细菌。MDRO病原体可以从患者本人污染到环境，并在物体表面存活长达数天甚至数月，如不进行环境的清洁消毒，很容易引起耐药菌传播。医用床单位织物是危重症患者休息、饮食、排泄、各种治疗操作直接接触的物品，可引起患者院内感染，卧具上的病原体不容忽视，本研究对重症监护病房多种耐药患者床单位污染情况进行分析研究，旨在为预防和控制医院感染提供支持依据。
1对象与方法
1.1 选择对象
1.1.1 研究对象 选择2017年1月-2017年7月在某三级甲等医院综合ICU，病例选择均为临床确诊并经微生物室分离鉴定为MDRO的感染或定植病例，医院感染诊断依据2001年卫生部《医院感染诊断标准》（试行）。患者确诊后转入经规范消毒的ICU单间隔离病房，床单位卧具织物由消毒供应中心进行高温高压灭菌消毒均在有效期内。
1.1.2 采样方法 以更换MDRO患者被服为开始，分别在更换后24h、48h、72h、96h、120h、7d由两名经过院感科规范培训、考核的两名护士作为采样员。按照《中华人民共和国卫生行业标准-医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T508-2016》附录B中提到的采样方法，枕套、被单、被套用浸有无菌生理盐水的棉拭子在床单、被套、枕套里外两面（左上、左下、右上、右下）各取25 cm2；，采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检织物里外两面的上下左右表面，用浸有生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，涂擦过程中转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10 ml采样液的试管中送检。采集的标本于2h内送检验科微生物室进行微生物培养。床栏采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检床栏表面，用浸有生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10 ml采样液的试管中2小时内送微生物培养。
1.1.3环境管理方法 在隔离病房门口和床单位悬挂明显的蓝色隔离标志牌，指定专人护理。限制探视人员，严格进行手卫生，床单位每班1次含有效氯50mg/l擦拭消毒，由有资质的专业层流维护公司进行维护。发现卧具有肉眼可见的血液、体液、引流液污染时，及时更换织物，织物更换后从0h开始计时。
1.1.4 统计学分析用 SPSS 17.0软件对监测资料进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2017年1月-2017年7月共入住患者共345人次，其中21位患者共检出MDRO 24株，经临床确诊后转入隔离病房继续治疗。
表1 ICU患者MDRO检出情况
由表1可知，ICU患者MDRO检出培养来源主要来源于痰培养及支气管吸出物，占70.83%，其次为尿培养（12.50%）、血培养（8.33%）、伤口分泌物、腹水培养（4.17%）。
2.2 对MDRO患者进行单间隔离，24h、48h、72h、96h、120h、7d对无明显污染的床单位织物及床栏进行采样，MDRO的采样部位检出情况见表2，检出率的比较见表3。
表2 床单位及周围环境的MDRO检出情况（n=1800）
*时间与织物MDRO检出率相关性r=0.967，P=0.002
从表4可知，一周内隔离病房织物MDRO平均检出率为9.75%，随着时间的延长，织物上菌落数逐渐增加，检出率逐渐增高，时间与织物MDRO检出率呈正相关（P<0.01）。
3 结论
3.1 ICUMDRO患者培养部位
MDRO是ICU最常见的致病菌，近年来，随着MDRO耐药性不断增强，给医院感染控制带来巨大挑战。医院环境中的MDRO可长期存在于物体表面，如不及时清除，容易造成医院感染。
本研究中ICU病房共检出MDRO共24株，其中痰液及支气管吸出物共分离出17株，占70.83%，这与朱健强[1]研究结果相似，提示ICU发生医院感染的主要感染部位为呼吸系统感染，预防呼吸系统感染仍是ICU院感防控的重点内容。
3.2 ICU患者床单位MDRO检出情况
医院未消毒的床单位是发生医院感染的主要媒介之一，而床单位的消毒处理已成为控制医院感染的主要措施之一。MDRO患者床单位及周围环境中，床单和被套与患者接触极为密切，极易受到MDRO感染患者或带菌患者的污染，张俊等[2]研究表明，患者床单位检出MDRO较多的物品是患者的床单和被套，其中以五月份检出率最高。沈雪莲[3]在流行病调查采样中发现，１名护士更换床单后手检出MRSA，但洗手后未再检出MRSA，说明MDRO房间的床单污染的严重性及手卫生的重要性，提示我们在重症监护病房管理中应注意床单位的更换及手卫生的管理。
本研究中，通过对床单位的分区，发现MDRO的检出部位主要集中在床单位的上部（10.09%），该部位为气管切开、气管插管的主要部位，同时也是头颈、胸腹部手术的伤口部位。本研究中，重症监护病房发生医院感染的主要感染部位为呼吸系统感染（70.83%），呼吸系统分泌物发生在床单位上部。同时发现床单位左右采样无统计学差异，提示我们发现MDRO感染或定植者，及早采取单间隔离或床旁接触隔离措施，同时应采取预防手段防止患者体液、血液、分泌物污染床单位织物，特别是肉眼不可见的气溶胶等容易被忽视。接触患者的溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套，发现有肉眼可见污染时应及时更换。同时研究发现左右无差异，可能与患者伤口部位分布不均一、患者需左右翻身、三角翻身垫的使用有关。
临床上重要的致病菌在医院环境物体表面上能够存活相当长时间，患者周围环境物体表面被已知可引起医院感染的致病菌严重污染。多年来物体表面消毒一直作为医院感染综合预
防控制措施之一[4]。本研究中床单位MDRO的织物检出率高于床栏的检出率，与MDRO隔离病房护士每班用含氯消毒液擦拭床栏等物体表面，减少了床栏等物表MDRO的污染有关，而织物表面的细菌污染不易被湿式打扫清除，有研究表明，未采取清洗或消毒的卧具在使用期间平均细菌污染总数达到2.9×104cfu/g[5]，由此可见，在MDRO的环境管理中，床单位织物的管理不容忽视，存在开放性暴露部位时，应特别注意床上织物的管理，对于预期可能造成污染的部位，尤其是床单位上部，应采用防水面料的织物或材料进行覆盖保护，定期更换，污染时及时更换。
3.3 更换织物的时间
目前对于ICU中织物更换时间并没有明确规定，在《重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 509-2016》中，指出床单、被罩、枕套、床间隔离应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应及时更换。而在《病区医院感染管理规范WS/T 510-2016》 中指出，床上用品如患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。重症监护病房患者病情危急复杂，病人免疫力减弱，侵入性操作多，住院时间长的患者能否参照病区医院感染管理规范有待进一步研究。
本研究中，发现随着时间的延长，卧具上培养出的菌落数也越多，细菌数与时间成正相关，随着时间的延长，织物上MDRO菌落数逐渐增加。韩静静[6]认为期住院时间≥5d是发生MDR-HAP的独立危险因素。及时更换床单、被套能减少接触传播，避免感染的发生。本研究中发现，随着时间的延长，隔离病房织物上的MDRO检出率逐渐增高，重症监护病房，特别是MDRO隔离病房，应加强床单位织物的管理，加快床单位织物更换的频率来减少患者床单位上的病菌，从而减少对患者本人其他暴露部位以及其他患者的传播。
4结论
重症监护病房MDRO环境管理中应注意床上织物的管理，在床单位上部及床上织物检出率较高，且床上织物保留时间越长，MDRO检出率越高。MDRO病房更换床上织物的时间有待进一步研究。
参考文献：
[1]朱健强，林红燕，钟韵.ICU多重耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学调查[J].广州医科大学学报，2016，44（1）：26-9.
[2]张俊，张新玲，向大伟，等. 患者周围物品与医务人员携菌对ICU多药耐药菌医院感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（8）：1901-4.
[3]沈雪莲，范超云，许慧，等.一起MRSA感染流行病学调查[J]，中国感染控制杂志，2014，8（13）：455.
[4]韩静静，何宇红，徐亚青，等.PDCA循环法改善物体表面消毒效果研究[J]. 中国感染控制杂志，2015，5（14）：321-2.
[5]曹沛沛，栾明春，朱笠，等.医院病房卧具微生物污染调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（5）：420-2.
[6]韩静静，徐亚青，何宇红，等.重症医学科多重耐药菌致HAP的危险因素及治疗情况分析[J]. 中国感染控制杂志，2015，6（14）：375-6.
论文作者:尹姣,鄢碧玙
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
标签：床单论文; 织物论文; 检出论文; 患者论文; 病房论文; 医院论文; 部位论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;