广西南宁市中医医院 广西 南宁 530012
【摘要】急性脑卒中属于急诊科常见的脑血管事件，具有较高的致残率与死亡率，给人们的健康与生命安全带来了严重的影响。本研究从院前急救、急诊急救、院内急救与监护、药物治疗方面对脑卒中急性期的急诊治疗现状进行综述，旨在为完善脑卒中急性期患者的急诊诊疗方案提供有利的参考与依据。
【关键词】脑卒中；急性期；急诊；治疗现状
脑卒中又称为脑血管意外、中风，是一种急性的脑血管疾病，包括出血性脑卒中与缺血性脑卒中。急性脑卒中具有病情进展迅速、致残率高、死亡率高等特点，而积极、有效的治疗方案是影响患者预后的关键[1]。为了进一步保证脑卒中急性期的诊治方案，现对脑卒中急性期的急诊治疗现状进行综述。
1院前急救现状
院前急救是指在院外对急危重症患者所采取的急救措施。传统急诊医学中未对院内急救给予足够的重视，致使部分患者早期院前诊断与鉴别诊断效果不佳。据部分研究发现，脑卒中患者院前诊断的准确率约为75%[2]。同时，脑卒中急性期患者通常需要与药物过量、心脏病、低血糖、晕厥、重症感染等症状进行鉴别，并着重观察其语言丧失情况、意识变化、运动障碍与感染变化等，且发病状态与时间对院前诊疗十分重要，家族史与既往史亦具有显著的参考价值。
气道管理是脑卒中急性期患者院前急救的重点，针对丧失意识者可应用鼻咽或口咽气道以便预防窒息[3]。同时从脑复苏角度考虑，呼吸机也对急救效果给予了重要的支持，患者可选用鼻导管或面罩给氧，必要时则需要行呼吸机辅助呼吸或气管插管。对于伴有高血压危象者，部分研究认为院前降压治疗应谨慎适度，这是由于降压治疗能够减少脑血流量，进一步加重脑组织缺氧与缺血状态，所以对多数缺血性脑卒中患者应先进行严密的病情观察，不可盲目给予降压治疗[4]。需要注意的是，针对高血压伴有脑出血的患者，当其血压>220/120mmHg时应及时采取措施，控制其血压指标[5]。
2急诊急救现状
快速、规范且科学的诊治方案是保证脑卒中患者急救成功的关键[6]。因此，建立起规范的诊治方案与流程十分必要。首先对患者进行全面的评估，包括：⑴颅内压是否增高；⑵有无潜在性疾病；⑶有无危及生命的情况；⑷患者预后（生存可能性或神经功能缺失可能导致的不良后果）。急诊科接到患者后，应先稳定其病情，密切监测循环功能状态与呼吸道通畅情况。之后及时吸氧，建立静脉通道，根据病情制定检查与治疗方案。同时，不同脑卒中患者应区别对待，但对于无法行走者与可以行走者均应采取相同的急诊程序。有研究对8家基层医院急诊科进行调查，结果发现患者到院至分诊时间约为11min，检查时间48min，且急诊程序普遍存在疏漏现象，这在一定程度上延误了急救时机[7]。针对此，急诊人员应建立早期评估与通知接受院前急救的预案，一旦接到通知应立即做好接诊准备，包括通过相关科室、血液检查、CT室准备、早期溶栓治疗等。
3院内急救与监护现状
相较于院前急救，脑卒中急性期的院内急救与监护工作更为复杂，特别是近年来主张对发病3h内的缺血性脑卒中患者进行纤溶原激活剂溶栓治疗，这对医院的监护体系提出了较高的要求[8]。据相关脑梗死研究显示，建立脑卒中急救小组能够有效缩短诊断与治疗时间，提高急救效率[9]。此外，现阶段将区域性社区医院与现代化治疗中心联系起来，构建起脑卒中网络是一种可行性较高的方法。然而，从社区向治疗中心转运这一过程可能延长了救治时间，所以就诊延误仍是脑卒中患者早期治疗所遇到的重点难题[10]。
当患者到达急诊科后，检查与诊断所花费的时间是导致早期治疗延误的主要原因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前，急诊科工作目标是将缺血性脑卒中患者溶栓治疗院内延误时间控制在60min以内，为了保证患者的救治效果，院内监护管理应重点处理以下4个问题：⑴人员问题：参与脑卒中治疗的医务人员应具备丰富的神经病学经验，全面掌握溶栓治疗的禁忌证与适应证，可以阅读影像资料，且定期进行相关培训；⑵资源问题：建立完善的通讯网络，以便将整个急救小组联系起来，配备凝血指标检测设备与心电图机、介入性治疗设备等；⑶治疗指南：完善脑卒中急性期患者的治疗规范十分重要，其最终治疗目的是改善预后质量，同时兼顾住院费用、住院时间与致残率等[11]。
4药物治疗
4.1神经保护剂
神经保护剂主要用于阻断脑梗死急性期所致的半暗区内神经细胞毒性产生损伤神经元的途径。现阶段认为，神经保护剂可以抑制钙通道内流，消除自由基造成的神经元损伤，并可以调控兴奋性氨基酸的兴奋性，改善微血管炎症等[12]。
4.2溶栓治疗
溶栓治疗一直是缺血性脑卒中治疗的关键，其目的是通过溶解栓块，快速纠正梗死区微循环，继而使脑血流恢复灌注，改善缺血状态，限制脑神经的功能性损伤。然而，溶栓治疗具有较高的风险性，特别是对于缺血时间过长的区域，极易导致严重脑水肿或梗死后出血，所以临床应认真掌握溶栓的用药时间窗与适应证。通常情况下，溶栓的治疗时间越早则患者的预后质量越佳，最晚不可超过6h，尽量选择在发病后3h内溶栓治疗[13]。现常用的溶栓药物包括一代尿激酶、溶栓剂链酶等，二代基因重组激酶、纤溶酶原激活剂等。其他常用的药物包括巴曲酶、蛇毒制剂等。其中尿激素属于无定向纤溶制剂，可诱发全面纤溶作用，具有价格便宜、溶栓效果好等特点。纤溶原激活剂则属于定向特性纤溶制剂，部分研究发现此类药物在发病3h内作用效果最佳，而对于3h以上的颅内出血者则具有较高的灌注损伤风险，适应谱相对窄小[14]。
4.3抗凝治疗
由于部分患者无法在超早期实施溶栓治疗，所以抗凝治疗仍具有重要的应用价值。针对进展性与急性期脑梗死患者，发病72h内给予抗凝治疗是现阶段普遍认同的观点。目前，低分子肝素是急诊科常用的抗凝药物，它通过抗凝血因子Xa活性来达到抗凝目的，相较于普通肝素，具有对血小板影响小、抗血栓作用强、出血危险低等优势。阿司匹林则是缺血性脑血管疾病的主要抗血小板凝聚药物，其服用后可以显著降低疾病的死亡率与复发病，现已广泛应用于临床[15]。
5小结
为了有效保证脑卒中急性期患者的急救成功率，应对其进行快速、明确的诊断，及时、正确的处理，其中缺血性脑卒中的溶栓治疗尽量争取在发病后的6h以内，以便改善预后质量。同时，急诊科还应加强急救网络建设，成立脑卒中急救小组，明确治疗方案，使急救工作更为程序化、制度化，继而缩短治疗延误时间，保证急救效果。
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论文作者:李力
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
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