广东省粤北人民医院眼科 韶关 512026；汕头大学医学院附属粤北医院眼科 韶关 512026
【摘要】 目的 探讨曲安奈德在儿童眼内异物伤玻璃体视网膜手术中的应用效果，为临床治疗提供指导。方法 回顾性分析2011年1月至2016年1月在我院行玻璃体视网膜手术的82例（85眼）儿童眼内异物伤患者的临床资料，并根据手术方式不同分为两组：A组40例（42眼）行眼内异物取出联合玻切、曲安奈德注射、眼内光凝、硅油填充术；B组42例（43眼）行眼内异物取出联合玻切、眼内光凝、硅油填充术。眼内异物取出术后均随访≥6月。结果 82例（85眼）患儿眼内异物均一次手术摘除，出院时视网膜均复位。术后平均随访24.5±12.2月：（1）除2例（2眼）视力检查不合作外，术后视力提高58眼，其中A组33眼（占78.57%，33/42），B组25眼（占58.14%，25/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.092，P<0.05）；43眼术后矫正视力＞0.05（脱盲），其中A组26眼（占61.90%，26/42），B组17眼（占39.53%，17/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.253，P<0.05）。（2）14例（14眼，16.47%）患儿术后继发视网膜脱离，其中A组3例3眼，发生率为7.14%（3/42），B组11例11眼，发生率为25.58%（11/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.251，P<0.05）。结论 儿童眼内异物伤玻璃体视网膜手术应用曲安奈德可明显提高患者的视力，并可有效预防术后继发性视网膜脱离等并发症的发生，提高了手术的安全性和成功率，值得临床推广。
【关键词】曲安奈德；儿童；眼内异物伤；玻璃体视网膜手术
Application of triamcinolone acetonide in vitreo-retinal surgery for intraocular foreign body injury in childhood
Tan Yehui，Zeng Guangchuan，Niao Wu，Liu Fangmei，Ye Yang jun，Huang Yaling（Department of Ophthalmology，Yue Bei People's Hospital in Guangdong provine，Shaoguan，512026，China Department of Ophthalmology，the Affiliated Yue Bei People's Hospital，Medical College of Shantou University，Shaoguan，512026，China）
【Abstract】 Purpose To discuss the clinical application efficacy of triamcinolone acetonide（TA）in vitreo-retinal surgery for intraocular foreign body injury in childhood，in order to guide clinical treatment. Methods We studied the related clinical data of 82 cases （85 eyes） intraocular foreign body injury in child who received vitreo-retinal surgery in our hospital from Jan，2011 to Jan，2016，and divided them into two different groups according to the styles of vitreo-retinal surgery.40 cases （42 eyes） of group A were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，injecting TA into the vitreous cavity，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil. 42 cases （43 eyes） of group B were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil.All the patients were followed-up more than 6 months after the surgery of intraocular foreign bodies extraction. Results All intraocular foreign bodies were extracted successfully once. The retina were reset in all cases when they were out of hospital. All of 82 cases were followed up in average of 24.5±12.2 months：（1） Except of 2 cases （2 eyes） who did not cooperate in examination of visual acuity，the visual acuities increased in 58 eyes，and 33 eyes （78.57%，33/42） in group A，and 25 eyes （58.14%，25/43） in group B.The differences were statistically significant （χ2=4.092，P<0.05） between the two groups.There were 43 eyes out of blindness （corrected visual acuity＞0.05），26 eyes （61.90%，26/42） in group A and 17 eyes （39.53%，17/43） in group B .The differences were statistically significant （χ2=4.253，P<0.05） between the two groups.（2） There were 14 cases （14 eyes） who encounter retinal detachment after vitreo-retinal surgery，the rate of retinal detachment after vitreo-retinal surgery for intraocular foreign body injury was 16.47%，and 7.14%（3/42）［3 cases （3 eyes）］and 25.58%（11/43）［11 cases （11 eyes）］in group A and B by turns.The differences were statistically significant （χ2=5.251，P<0.05） between the two groups.Conclusions The application of TA in vitreo-retinal surgery for intraocular foreign body injury in childhood can significantly improve the visual acuity of the patients，and it can also prevent the complication after vitreo-retinal surgery for intraocular foreign body injury，such as secondary retinal detachment.The application of TA in vitreo-retinal surgery improves its reliability and achievement ratio，and is vaulable to promote its application in clinic.
【Key words】triamcinolone acetonide（TA）；child；intraocular foreign body injury；vitreo-retinal surgery
眼内异物伤是儿童常见的致盲性疾病之一，眼内异物伤占儿童眼外伤总数的20—35%，同时致盲率高达70-85%[1，2]，常可引起眼内组织的严重损害，如角巩膜穿孔、眼内出血、外伤性白内障、视网膜脉络膜脱离、化脓性眼内炎等，可导致视力明显损伤，甚至视功能完全丧失[3]，严重者甚至需眼球摘除而造成终生残疾[4]，给患儿及其家庭造成极大伤害。现代玻璃体视网膜手术是治疗眼内异物伤安全有效的方法，但术后仍有部分病例因继发视网膜脱离等并发症而使眼球萎缩[5]。曲安奈德（TA）作为一种活体染色剂和类固醇类药物，目前已广泛应用于眼科玻璃体切割手术中，并取得良好效果[6]。本文回顾总结2011年1月至2016年1月在我院行玻璃体视网膜手术的82例（85只眼）儿童眼内异物伤患者的临床资料，通过探讨和评价眼内异物伤玻璃体视网膜手术中应用曲安奈德的效果，为临床治疗提供指导。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2016年1月在我院住院并行玻璃体视网膜手术治疗的82例（85眼）经眼部CT或X线平片和B超诊断为眼后段球内/球壁异物（位于眼球赤道部后）的儿童患者，其中男性68例，女性14例，男女比例约为5∶1，年龄2-13岁，平均7.2岁，；玩具弹伤42例42眼（49.41%），敲击伤19例20眼（23.52%），爆炸伤14例17眼（20.00），其他外伤10例10眼，异物位于玻璃体内60例62眼（72.94%），附着或嵌顿于眼球内壁18例19眼（22.35%），其他部位4例（4眼）；术后证明非磁性异物45例46眼（54.12%），磁性异物37例39眼，单个异物者64例65眼（77.65%），2个或2个以上异物者18例20眼。手术至受伤时间≤3天者14例16眼（18.82%），4天-2周者45例46眼（54.12%），2周到半年者20例20眼（23.53%），半年以上者3例3眼，其中最短者1天，最长者2年；术前视力（矫正）：<0.05者62例64眼（75.29%），0.05-0.5者14例15眼（17.44%），＞0.5者4例4眼（4.71%）。
1.2 治疗方法
82例（85眼）儿童眼内异物伤患者入院后均行裸眼和矫正视力检查，入院当天急诊行眼部CT及B超检查，予以静脉应用广谱抗生素及眼部的抗炎、抗感染治疗。在取出眼内异物前，所有患者均先行巩膜外环扎术，后行玻璃体切割术，对合并白内障患者或晶状体明显混浊影响手术操作者先行晶状体切除，并根据儿童眼内异物伤手术方式不同分为两组：A组40例（42眼）行眼内异物取出联合玻切、曲安奈德注射、眼内光凝、硅油填充术，B组42例（43眼）行眼内异物取出联合玻切、眼内光凝、硅油填充术。在行玻璃体切割术前先抽取0.5－1.0mL玻璃体液或前房液行细菌及真菌培养＋药物敏感试验。A组40例（42眼）患者在玻璃体切割手术过程中，注入曲安奈德0.05-0.1mL，见残留的玻璃体组织、玻璃体及视网膜增殖膜、视网膜表面渗出组织或脓液被染色，将残留的玻璃体、脓液及病变的视网膜组织彻底清除，手术结束时根据眼内TA的残留情况决定是否再次注入TA，如未见散在的TA颗粒残存，则需再次向玻璃体腔内注入TA0.01-0.02mL。术后继续静脉应用广谱抗生素及地塞米松，如合并化脓性眼内炎则待培养结果及药敏实验调整抗菌药物，同时术后每日予复方托吡卡胺眼液点眼行活动性散瞳。术后每日裂隙灯下检查角膜情况及前房炎症反应，双目间接检眼镜下检查玻璃体及视网膜情况，同时每日检测眼压及检查视力。眼内异物伤术后玻璃体切割术后后均连续随访≥6月，随访内容包括裸眼（矫正）视力、眼压，散瞳后详细检查玻璃体视网膜情况及术后并发症等。
1.3 统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，两组患者手术前后视力比较的眼数分布，术后视网膜脱离发生率的差异比较均采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
82例（85眼）儿童眼内异物伤患者入院后均行玻璃体视网膜手术取出眼内异物，A组40例（42眼）行眼内异物取出联合玻璃体切割、曲安奈德注射、眼内光凝、硅油填充术，B组42例（43眼）行眼内异物取出联合玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充术。手术均顺利完成，术后出院时所有患者眼内异物均已取出，视网膜均平复。玻璃体视网膜手术后连续随访6月-5年，平均24.5±12.2月，除2例（2眼）视力检查不合作外，术后视力提高56例（58眼），其中A组32例33眼（占78.57%，33/42），B组24例25眼（占58.14%，25/43），经χ2检验，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.092，P=0.043）；41例（43眼）术后矫正视力＞0.05（脱盲），其中A组25例26眼（占61.90%，26/42），B组16例17眼（占39.53%，17/43），经χ2检验，术后两组患者的脱盲率差异有统计学意义（χ2=4.253，P=0.039）。两组患者手术前后视力情况比较结果详见表1。
14例（14眼）儿童眼内异物伤患者术后继发视网膜脱离，视网膜脱离发生率为16.47%，其中A组3例3眼，发生率为7.14%（3/42），B组11例11眼，发生率为25.58%（11/43），经χ2检验，术后两组患者视网膜脱离发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.251，P=0.022）。除2例患者未再行手术治疗外，其余12例患者均先后再行玻璃体切割视网膜脱离复位术。另有10例11眼（占12.94%）术后出现眼压升高，8例为一过性（<30mmHg），予局部点用降眼压药物后，眼压控制正常。其余2例患者行眼内硅油部分取出术后眼压控制正常。9例（9眼，10.59%）术后出现并发性白内障，6眼行白内障皮质吸除+人工晶体植入术，２眼行单纯白内障皮质吸除，１眼未行手术。
3 讨论
曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）作为一种活体染色剂和长效类固醇激素类药物，目前已常应用于眼科临床治疗中，如球旁注射治疗葡萄膜炎性黄斑水肿，玻璃体腔注射用于治疗视网膜下新生血管及难治性糖尿病性黄斑水肿[7]。随着TA眼内注射制剂的成功开发，其在眼科领域的应用范围得到了进一步的拓展，目前广泛应用于玻璃体视网膜黄斑手术中，并取得了良好的临床效果[6]。儿童眼内异物伤是一危险的儿童致盲疾病，因其自身特点，纤维母细胞增生活跃，外伤及术后增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）发生早，进展快，同时儿童眼内异物伤后往往原发症状重，儿童又往往不能配合治疗，外伤后继发眼内炎及视网膜脱离的发生率远高于成人患者[8]，而且儿童玻璃体是成形玻璃体，玻璃体及眼内炎脓液往往不能彻底清除，妨碍药物在玻璃体腔的弥散，儿童眼内炎较成人明显难以控制[9]；随着现代玻璃体视网膜手术的发展，对于儿童眼内异物伤患者，目前越来越多的眼科医师选择通过玻璃体视网膜手术摘除异物，特别是伴有眼内出血、视网膜裂孔及视网膜脱离的患者，随着玻璃体视网膜手术的应用，其治愈率较前显著提高，但眼内异物伤手术后仍有部分患者因合并化脓性眼内炎，视网膜脱离、继发性青光眼、持续性低眼压等并发症，导致视力明显受损，甚至视功能完全丧失、眼球萎缩或致眼球摘除[9，10]。
本文82例（85眼）儿童眼内异物伤玻璃体切割术后出院时所有眼内异物均已取出，视网膜均平复。56例（58眼）（68.24%）治疗后视力提高，并有41例（43眼）视力＞0.05，脱盲达到功能成功，总脱盲率达50.59%，因为应用玻璃体视网膜手术治疗眼内异物伤可直视下摘除眼内全部异物，对伴有外伤性白内障者可同时行白内障摘除术，同时可彻底清除玻璃体积血、脓液及各种毒素；特别对于眼内异物伤的儿童患者，由于儿童玻璃体是成形玻璃体，混浊的玻璃体及脓液往往很难清除彻底，而彻底清除玻璃体是手术成功的关键[8，9]，特别对于合并化脓性眼内炎的眼内异物伤患者更为重要，同时由于眼内异物伤后眼内炎症反应较重，视网膜水肿明显，在玻璃体视网膜手术进一步处理视网膜病变时，易产生视网膜裂孔或锯齿缘截离致继发性视网膜脱离[11]。我们的研究发现在儿童眼内异物伤玻璃体切割手术过程中将少量TA注入玻璃体腔，白色的TA颗粒黏附在残留的玻璃体及病变视网膜组织表面，提高了视网膜及玻璃体组织的可见度，可清晰地显现残留的玻璃体及病变的视网膜组织 [6，7]，然后应用玻切头、笛针或眼内镊快速彻底地清除残留玻璃体组织或脓液，提高了手术的安全性和成功率。同时我们的研究进一步发现术中联合应用TA可明显改善患者的视力预后，明显提高其生活质量，应用TA的A组患者术后视力提高32例33眼（占78.57%），同时矫正视力＞0.05（脱盲） （脱盲率达61.90%），而未应用TA的B组患者术后视力提高仅24例25眼（占58.14%），同时矫正视力＞0.05（脱盲） 的患者也仅16例17眼（占39.53%），两组比较术后视力提高率及脱盲率差异均有统计学意义（χ12=4.092，P=0.043；χ22=4.253，P=0.039）。同时我们研究发现术中联合应用TA可明显减少术后视网膜脱离的发生，应用TA的A组术后仅3例3眼继发视网膜脱离，发生率为7.14%，而未应用TA的B组患者术后继发视网膜脱离多达11例11眼，视网膜脱离发生率达25.58%，两组比较术后继发性视网膜脱离的发生率差异有统计学意义（χ2=5.251，P=0.022）。因为TA是一种长效皮质类固醇激素药物，能减轻玻璃体及视网膜组织的炎症反应及免疫应答，维持毛细血管的通透性，稳定血视网膜脉络膜屏障，同时可抑制成纤维细胞和色素上皮细胞的增殖。同时还可通过抑制肝素、生长因子等促血管生成相关因子的活性来抑制视网膜新生血管的生成，具有抗炎、抗增生、抗新生血管等多种生物学活性及作用[12]，同时有研究表明4mg以下的TA剂量对视网膜细胞无毒性作用[13]，术后残存的TA颗粒有利于减轻眼内异物伤术后眼内炎症反应，减少炎症介质释放，从而减轻视网膜脉络膜毛细血管舒张，降低毛细血管通透性，减轻眼内异物伤导致的视网膜、脉络膜、视盘及黄斑水肿，抑制增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生[14，15]及术后视网膜脱离等并发症的发生，从而可有效提高儿童眼内异物伤患者的视力，预防玻切术后视网膜脱离等并发症的发生。
儿童眼内异物伤一经诊断，应尽早行玻璃体视网膜手术取出眼内异物，同时处理视网膜损伤。在玻璃体视网膜手术过程中应用TA效果明显，可辅助彻底清除玻璃体，减轻术后炎症反应，同时可明显降低术后继发性视网膜脱离等严重并发症的发生，明显改善了患者的视力预后及生活质量，提高了手术的安全性和成功率，值得临床推广。
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课题基金：韶关市医药卫生科研计划项目（Y16009）
论文作者:谭叶辉,曾广川,廖武,刘方梅,叶阳君,黄亚玲
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期
论文发表时间:2016/9/26
标签：视网膜论文; 玻璃体论文; 异物论文; 眼内论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期论文;