我国公共卫生服务的区域均等化分析——基于公共卫生经费和公共卫生资源的视角，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,均等论文,经费论文,视角论文,区域论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
根据刘尚希(2007)对公共服务的定义，公共卫生服务是指政府利用公共权力或公共资源，为促进居民公共医疗卫生消费的公平性，通过分担居民消费风险而进行的一系列公共支出行为。而作为一种基本权利，每个公民都应该公平、及时地获得维持生存所必需的公共卫生服务和基本医疗保健机会，这个权利的获得不应以收入、社会地位、种族、年龄、性别、财富及生活地区的不同而有所不同，即每一个社会成员都应具有公平的机会达到最佳的健康状态。从性质上看，公共卫生属于典型的公共产品，具有受益的非排他性和效用的不可分割性，存在着显著的正外部性。因此，仅依靠市场机制是不能充分提供这些公共卫生产品的，需要政府来弥补市场机制的“缺位”。
在以政府为主导的公共产品产权制度的安排下，从区域公平的角度看，作为公共产品的主要供给者，政府行使的职能应与社会成员对公共产品的偏好相符。因此对应于个体对公共产品需求的区域性差异，中央政府及各级地方政府在提供公共产品时也应当按不同地区区别对待，以反映出经济发展程度不同的地区对公共产品需求的区域性差异。针对不发达地区对公共产品的需求较高，同时公共产品的私人供给又很少的情况，政府对不发达地区的公共产品供给的种类和数量都应高于对发达地区的供给。然而，我国政府在东中西部地区的公共卫生服务的供给现状并不符合上述结论，区域之间的公共卫生经费及资源配置存在着明显区别，导致不同地区、不同人群在享受基本公共卫生服务上存在着巨大的差异，不利于公共卫生服务均等化目标的实现。本文从公共卫生经费支出①和公共卫生资源配置两个角度对东中西部地区之间公共卫生服务的差异进行实证分析，并提出相关政策建议。
一、公共卫生经费的区域差异
(一)东中西部地区在公共卫生经费支出数量上的差异正在逐渐拉大
从表1的数据可以看出，2004年，东部地区的公共卫生经费支出分别高于中、西部地区257.56亿元、230.52亿元；到2008年，东部地区与中、西部地区的绝对差距分别达到527.72亿元和480.06亿元，五年间绝对差异扩大了270.16亿元和249.54亿元，但东部与中部差距大于中西部之间的差距。2004-2008年五年间各地平均的公共卫生经费支出也存在较大差距。东部发达地区与中西部欠发达地区分别为756.14亿元、383.64亿元、422.18亿元，东部地区是中部地区的1.97倍，是西部地区的1.79倍。排在全国前三位的是东部地区的广东、江苏和北京，分别为120.15亿元、98.17亿元和94.15亿元；排在最后三位的是宁夏、海南和西藏，分别为9.06亿元、10.13亿元和11.02亿元，东部最高的广东省是西部最低的宁夏的13.3倍，这种差距是非常巨大的。同时，中西部内部各省区之间的差距也较为明显，中部最高的河南省是最低的吉林省的2.3倍，西部最高的四川省是最低的宁夏的8.47倍，西部地区内部差距高于中部地区。特别值得注意的是，2007年各地区财政卫生经费支出数额均有较大幅度增加，其中增加最快的是中部地区，比上年增长了64％，西部地区比上年增长了61％，而东部地区增长速度低于中西部，只有40％，这说明公共卫生经费支出从2007年开始向中西部地区倾斜，有利于地区之间的均衡发展。
不同省份的人口比例与其占有的公共医疗卫生支出份额有较大差异。2004-2008年，人口百分比高于其公共医疗卫生支出份额的省份分别有16个、17个、17个、15个、15个，其中大部分是中西部地区。以2008年的数据为例，占人口总数比例较大的省份获得的财政公共卫生支出却比较少，如湖南省占全国总人口的4.88％，却只占公共卫生支出总额的3.23％；而北京占全国总人口的1.30％，却占有公共卫生支出总额的5.35％。北京、上海、浙江、天津几个省市所占有的公共卫生经费始终高于其人口比例。东部地区人口占全国的比例为39.37％，但其享有的医疗卫生资源却占全国公共卫生资源的45.7％，高于其人口比例达6个多百分点，明显处于有利地位。中、西部地区人口比例占全国人口比例分别为31.64％、28.99％，而享有的公共卫生资源仅占全国公共卫生资源的26.3％、28％，明显小于其人口比例。如果将各省市自治区人均公共卫生支出按从低到高进行分组排序，分别计算人口累计百分比和各省市占公共卫生支出总额的累计百分比，我们可以画出公共医疗卫生支出省际分配的洛伦兹曲线(如图1所示)。
从曲线的弯曲程度可以看出，我国公共卫生支出的省际分配仍存在不均现象。根据基尼系数的计算公式可算出2008年基尼系数为0.17。由于政府对公共卫生区域非均衡的重视，加大了对中西部地区的公共财政投入，因此省际间的不均衡有降低的趋势，从而公共卫生支出省际分配的基尼系数不断下降，2003-2007年分别为0.293、0.286、0.26、0.242、0.202②，说明公共卫生经费支出的省际分配逐渐趋于公平。
(二)从人均卫生经费支出来看，东中西部地区之间呈现出东高中低的凹陷状
1997年，东、中、西部地区的人均财政卫生经费支出分别为43.85元、21.88元、26.31元，中部地区的人均卫生经费支出比东部地区低21.97元。2004年，各地区的人均公共卫生经费都增长了一倍，但东部与中部地区之间的相对差距扩大到2.1 1：1，东部与西部地区的差距缩小。到2008年，东、中、西部地区的人均财政卫生经费支出分别为237.06元、169.33元和197.23元，分别比2004年增长了1.65倍、3倍和2.17倍；东部地区是中部地区的1.4倍，是西部地区的1.2倍。中部地区的人均卫生经费支出比东部地区低67.73元，绝对差距拉大45.76元。1997年，中部地区人均卫生经费支出比全国平均水平(31.29元)低9.41元，到2008年，中部地区的该项财政支出人均水平与全国平均水平(204.08元)的差距进一步扩大，比全国平均水平低34.75元。2008年，人均卫生经费支出排在前三位的是北京(855.75元)、上海(647.67元)和西藏(569.69元)；排在最后三位的是广西(163.56元)、河南(154.27元)和湖南(137.3元)。居全国首位的北京是最低的湖南省的6.23倍，差距极为明显。但实施“中部崛起战略”以来，中央财政在基本公共服务供给方面对中部地区进行了大力扶持，2008年，中部地区的人均卫生经费支出是1997年的7.74倍。因此，从相对量的分析上看，东、中部地区的人均卫生经费支出之比，由2004年的2.11：1变为2008年的1.4：1，差距呈缩小趋势。数据也表明，2004-2008年，中西部地区的人均卫生经费支出均低于全国平均水平，但经济发展水平更低的西部地区的人均卫生经费却高于中部地区，其主要原因在于中部农业大省的中央财政转移支付过少。这一方面说明由于“西部大开发战略”的实施，国家对西部的公共卫生投资在不断增长，另一方面也说明中部地区已经成为公共卫生发展的“凹陷区”，长此以往，必将影响中部地区社会经济的进一步发展。
(三)从城镇居民人均卫生保健支出来看，东中西部地区之间差距大
2008年，东部发达地区的北京、天津、上海、浙江、河北、辽宁等省市的居民卫生保健支出达到800元以上，北京市甚至达到1294.1元；而经济落后的贵州、江西、西藏等省区城镇居民人均卫生保健支出分别为354.5元、385.9元、272.8元，不到发达地区的一半。最高的北京市是最低的西藏地区的4.74倍。农村居民的人均卫生保健支出地区差距更大，如2008年，经济发达的北京、上海、浙江等地农村居民人均卫生保健支出分别为629.6元、571.1元、452.4元，而落后的西藏、贵州省仅为50元、79.3元，相差近10倍。
二、公共卫生资源配置的区域差异
(一)从总量上看
2008年，东部地区医院床位数和卫生技术人员占全国的比重分别为43.9％和44.5％，大于其总人口数占全国比重数的4个百分点以上③，而与此形成鲜明对比的是，中西部地区均低于其总人口数比重，尤其是西部地区的卫生技术人员占全国的比重仅为24.6％，低于人口比重达4.39个百分点。
(二)从卫生机构总数与总资产来看
到2008年底，全国共有卫生机构278337个，其中东部地区有108499个，占全国总数的39％；中部地区有79527个，占28.6％；西部地区有90311个，占32.4％，仍然是东部地区高于中西部地区，中部地区最少。最多的四川省(20738个)是最少的西藏自治区(1326个)的15.64倍。卫生机构总资产中，东部地区占到一半以上，而中西部地区的资产总额仅占44.23％，大部分资源集中在东部地区。
(三)从每千人医疗机构床位数和每千人卫生技术人数看
国际惯例一般把每千人医疗机构床位数和每千人卫生技术人数作为衡量一个国家或地区卫生资源配置水平的重要标准。从每千人拥有的卫生技术人员来看(如表2所示)，2008年，东、中、西部地区卫生人员数分别为2754381人、1915224人、1499445人；其中每千人拥有的卫生技术人员分别为4.57人、3.46人、3.24人，中西部地区均低于全国平均水平；东部地区是中部地区的1.32倍，是西部地区的1.41倍。排在全国前三位的是东部地区的北京(12.21人)、上海(9.16人)和天津(6.69人)；排在全国最后三位的是中部地区的安徽(2.79人)和西部地区的重庆(2.72人)和贵州(2.21人)；各省、自治区、直辖市之间的差距也较为明显，排在全国首位的北京是贵州的5.52倍。在西部地区内部，每千人卫生技术人员数的差距也较明显，新疆居于西部地区的首位，是贵州的2.32倍。另外，东、中西部地区每千人执业医师人数分别为1.58人、1.14人、1.12人；每千人注册护士人数分别为1.56人、1.11人、1.02人。
从每千人拥有的医疗机构床位数来看，东部经济发达地区的医疗床位数要明显高于中西部地区。2000年末，上海平均每千人在医疗机构中拥有3张病床，北京每千人拥有2.4张病床，而在江西和贵州每千人拥有的病床数分别是1.34张和1.36张。到了2008年末，该数据在上海地区上升到7张，北京地区则达到6.99张。与此相对照，江西和贵州则仅仅上升到2.29张和2.06张，差距反而被拉大。2008年，东、中、西部地区每千人拥有的医疗机构床位数分别为3.47张、2.79张、2.83张，东部地区是中部地区的1.24倍，是西部地区的1.23倍。排在全国前三位的是东部地区的上海、北京、和天津(4.73张)；排在全国最后三位的是中部地区的江西(2.29张)和西部地区的广西(2.30张)、贵州(2.06张)；各省、自治区、直辖市之间的差距也较为明显，排在全国首位的上海是贵州的3.4倍。各地区内部也存在较大差异，其中东部最高的上海是最低的海南(2.53张)的2.77倍，中部最高的山西(3.71张)是最低的江西的1.62倍；而在西部地区内部，新疆的每千人拥有的医疗床位数为4.65张，甚至高于某些东部发达地区，是最低的贵州的2.26倍。这说明西部地区内部的差异大于中西部地区。
三、结论与政策建议
我国地区之间的公共卫生差距是十分明显的。无论是公共卫生经费支出、卫生机构数、医院床位数，还是人均公共卫生经费支出，每千人拥有的卫生技术人员和医疗机构床位，在不同区域之间存在着卫生资源投入上的差异和卫生服务利用可及性的差距，东部与中、西部地区的政府公共卫生服务供给的差距要大于中部与西部之间的差距，东部地区的一些大城市的卫生资源已达到甚至超过发达国家水平，而西部某些贫困地区则缺乏最基本的医疗卫生条件，地区间卫生资源配置极不平衡，导致各地区健康不公平问题明显。
造成公共卫生经费和资源区域分配不公的原因有很多。一是中国区域经济发展的不平衡导致各地财政收入不均，各地方政府提供公共卫生服务的能力差别很大。随着经济的发展，尽管各地的财政实力有所增加，但由于我国目前仍处于转型经济之中，面对庞大的人口规模和巨大的公共需求，整体实力和结构仍未达到满足全部公众需求的能力。转型时期实行的非均衡区域发展战略造成地区间经济差距拉大，东部地区从改革政策的受益度最大，同时各地的财政投入和支出，特别是公共财政支出会由于地域政策的不同及政策出台的时间先后从宏观上拉大本已存在着差距。二是中央与地方政府的财权与事权不对称。中央财政占国家财政卫生支出的比例过低，绝大部分的责任由地方政府承担，当地方财政收入仅够维持自身运转时，也就无力顾及包括公共卫生、教育等在内的公共服务了。这种财权层层上收而责权层层下放的做法，对公共卫生服务的公平性产生直接影响。三是公共卫生转移支付制度不科学。以基数法为特点的税收返还所占比重过大，具有逆均等化的作用，不能很好地平衡地区间的经济发展差距。专项转移支付的分配缺乏科学依据和标准，且以纵向转移支付为主，地区间横向转移支付不健全。四是长期形成的供给主导型卫生服务模式不能根据公众的偏好满足其公共卫生需求，并缺少卫生资源自由流动的激励机制，造成卫生资源在区域间的分布不均。
要实现中央提出的“公共卫生服务均等化”目标，必须以公平为原则，保障每个地区、每个阶层的人都能公平地享受到健康的权利。从短期来看，建立一个以各地实际公共卫生服务需求为导向的供给体系，结合中央转移支付(一般性转移支付为主)来调节地方政府的公共卫生服务提供能力；从长期考虑，则应通过提高落后地区的经济发展水平和自身财政实力，来改善其公共卫生供给能力，同时辅之以中央的转移支付，最终实现各地区公共卫生服务均等化。这种需求导向型供给模式的建立需要中央政府有较强的能力对全国的财力和公共卫生资源进行重新调配与整合，这就要求建立起一套有效的机制。
(一)按照以人为本的要求，稳步增加政府卫生支出
应通过法律途径保证逐步增加财政支出中的医疗卫生经费，保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，解决公共卫生体系建设中财政投资的“缺位”问题。借鉴国际经验，国家财政用于公共卫生事业发展的支出应该保持在GDP的1.5％，而2008年我国财政对公共卫生的支出仅占GDP的0.9％，应加大公共财政的投入力度。在支出安排中，应重点突出日常性的公共卫生支出，有计划地保持长期、稳定、合理的支出比例。
(二)合理界定各级政府之间的财权和事权关系
为实现公共卫生服务的有效和均衡供给，应当根据卫生产品和服务的外溢边界，按照全国性公共品和地方性公共品的划分，明确中央政府和各级地方政府的职责范围。根据我国的实际情况，参照世界其他国家的经验，中央、省、市县各级政府的划分比例可调整为中央政府提供全部公共卫生支出的20％左右，省政府可负担50％左右，市财政承担20％，县财政负担10％左右。在考虑卫生产品市场的公平与效率的基础上，将公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分，越是基本的项目，其管理级次应越高，可由中央或省级财政承担。中央政府应承担公共卫生政策的制定、卫生医疗体系的宏观管理以及重大基础性医学科学研究等职责。省级政府主要承担地方病、常见病、多发病的预防与控制，独立收集、披露公共卫生信息。市县级政府承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、环境改善、初级卫生保健的职责；负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助，从而建立起以中央和省级财政为主，以市县财政为辅的财政保障供给系统。
(三)完善地方卫生事业的转移支付体系，逐步建立起规范的、均等化的转移支付制度
其核心在于合理调节中央与地方政府的财政关系，根据各地实际公共需求来相应调整其政府服务能力，建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制。首先，取消原有的税收返还、原体制补助及过渡期转移支付，设立统一的一般性财政转移支付。其次，规范转移支付分配资金的计算方法。在计算转移支付时，要考虑对地方财政支出有重要影响的因素，如人口数量、土地面积、人均GDP、人均财政收入、自然资源和社会发展情况等，按影响程度的大小确定计分标准，并以此确定转移支付的数额。再次，制度化中央转移支付的规模和增长比例，采取现金和实物相结合的方式，保障农民享受基本公共医疗服务的权利；明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准；根据按保障目标测算的人均费用标准和各地人口数，核定各地基本公共卫生服务费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，用于帮助落后地区解决因财力不足而导致的居民公共卫生服务的可及性和可获得性问题。另外，在地域相邻的地区及贫富悬殊地区之间建立合理的横向转移支付制度。最后，制定《转移支付法》，加强对转移支付资金使用的法律监督，为转移支付资金的分配和使用提供法律基础。
(四)实行区域卫生规划
以当地居民的健康发展需要和公共卫生需要为出发点，合理配置卫生资源，大力支持财力比较薄弱的地区尤其是偏远的山区、农村和少数民族聚居区，以促进地区间资源分配的公平性。建立与社会经济发展水平及社会需求相适应的、公平有效的卫生服务体系，缩小各地区之间在政府卫生支出方面的差异，促进各地区人民的健康公平。建立公共卫生资源的跨区域流动激励机制，鼓励发达地区过剩的人力和物力资源向贫困地区的横向流动。
注释：
①本文所研究的公共卫生支出主要侧重于分析政府在卫生方面的财政支出责任。在这一方面，公共卫生支出的范围类似于政府预算卫生支出。政府预算卫生支出是指一国中央和地方政府的卫生事业经费拨款总额，包括公共卫生服务经费和行政医疗经费。
③2008年，东中西部地区占全国人口比例分别为39.37％、31.64％、28.99％，根据《中国统计年鉴(2009)》相关数据计算。
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