甘肃省定西市渭源县人民医院 748200
摘要：急性心肌梗塞是内科常见急症，其发病急、死亡率高，正确有效的院前急救可有效减少并发症、降低死亡率。我院急救中心从2015年10月至2017年9月，共抢救急性心肌梗塞患者22例，由于早期处理得当，除4例在到达现场时患者已心跳、呼吸停止死亡外，其余均抢救成功。
关键词：急性心肌梗塞；院前急救
急性心肌梗塞（AMI）是冠心病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉主干或分支血供急剧减少或中断，以致相应的心肌发生持久而严重的心肌缺血、缺氧，引起部分心肌缺血性坏死[1]。常并发心衰、休克与心律失常，甚至猝死，是心脏猝死的主要原因。据WHO资料统计，心肌梗塞患者40~60%在起病后1小时内死亡[2]，其主要原因是发病初期救治不当，使病情恶化。我院急救中心从2015年10月至2017年9月，共抢救急性心肌梗塞患者22例，由于早期处理得当，除4例在到达现场时患者已心跳、呼吸停止死亡，其余均抢救成功。
1 临床资料
患者22例。男性12例，女性10例；年龄37～84岁，平均年龄62岁。所有病例均符合急性心肌梗塞诊断标准。接诊时，除5例意识障碍外，其余均神志清楚，所有患者均有突发心前区疼痛，胸闷，自汗等症状；心电图检查均有不同程度的ST-T改变；急救地点为患者家中、宾馆、饭店、办公室及街道等。
2 急救体会
2.1 院前准备
2.1.1 120接线员要有较强的院前救护知识，接到急救电话时询问清楚病史和主要症状，告知患者和家属或相关人员出现难以忍受的胸痛、胸闷、出汗等症状时切忌激烈活动和搬动患者，让其平卧，有速效救心丸或硝酸甘油或消心痛或复方丹参滴丸等急救药品的嘱其舌下含化，等待急救人员的到来。
2.1.2 急救人员要有较强的急救意识，平时注意加强专业知识学习，熟悉急性心肌梗塞的发病特点及急救规范；熟悉抢救药品的作用、使用方法、剂量及不良反应；熟练掌握抢救仪器如：心电图机、心电监护仪、喉镜、气管插管等的性能、操作及相关知识；熟练掌握心肺复苏术等急救技术；平时要多进行急救模拟训练，加强医护合作的熟练默契程度。准备好急救药品和医疗器具，定期检查医疗仪器的性能及急救药品的品种、数量、有效期，随时做好出诊准备。在接到出诊电话后，立即出车，并根据呼救者在电话里描述的病情，做好相应的准备。
2.2 现场急救
2.2.1 接诊后的医嘱
嘱咐AMI患者和家属要冷静并保持室内安静，不要慌忙送往医院，要帮助患者就地平卧进行家庭急救。禁忌剧烈搬动，因为在这种情况下各种轻微的活动都会增加心肌耗氧量而加重心肌缺血，继而可引起严重的心律失常，甚至猝死。
嘱咐患者立即舌下含服硝酸甘油0.5mg或速效救心丸10粒。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这些药物虽不能根治疾病，但可以扩张冠状动脉，增加心肌血供，防止梗死面积的进一步扩大，为下一步急救争取时间，降低死亡率。
在有条件的家庭可立即给予吸氧。因AMI患者心肌耗氧量增加，表现为不同程度的心肌缺氧，所以吸氧不但可以提供心肌的需氧量，而且可以预防心肌进一步损伤，减少梗死面积。
2.3 到达现场后急救
2.3.1 生命体征的监测
到达现场后，将患者就地平卧，立即给予吸氧、心电图检查，观察有无病理性Q波以及有无ST-T改变及心律失常。询问病史，测量血压、脉搏、体温及呼吸，必要时给予心电监护。同时给患者以心理安慰，以稳定其情绪。
2.3.2 镇静止痛
AMI患者均有心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不缓解可肌注度冷丁50～100mg或吗啡5～10mg。
2.3.3 快速建立有效的静脉通道
为保证一次穿刺成功，我们常选用粗大且直的肘正中静脉，采用Y型静脉留置针，用3M敷贴妥善固定，便于静脉给药及搬运时不易脱出及外渗。
3 安全转运
对AMI患者进行初步的现场急救处理后，应尽快转入院内进一步治疗，据文献报道，AMI患者转运途中发生心律失常及心源性猝死者占院前死亡的10%～20%。本组病例中有2例患者在转运途中发生严重心律失常而死亡，因此，安全转运十分重要。
3.1 转运前的准备
做好解释，以取得患者的合作。有的患者经现场处理后，疼痛缓解，认为没有必要去医院；有的患者病情危重，担心搬动有危险，对转运存在着顾虑。因此，应对患者及家属作好解释工作，说明去医院进一步检查治疗的必要性。同时，也应交代转运途中可能出现的意外情况，并在转诊同意书上签字。避免发生医疗意外及纠纷。
持续心电监护，再次描记心电图，测量生命体征，检查静脉通道，全面了解患者现状，估计在转运途中可能出现的问题，准备好相应的急救物品（如可能出现血压低，准备升压药；可能出现呼吸不稳定，做好气管插管的准备），选择好转运时机。
与医院取得联系，用电话告之院内，患者性别、年龄、主要病情，需要准备的用物如氧气、心电监护仪等，做好迎接患者的准备。
3.2 转运途中的注意事项
搬运病人时，应使担架保持相应水平位，特别是上下楼梯或上下救护车时，勿大起大落，以免加重患者恐惧及心理负担，同时应安慰患者，对神志清楚者，应告诉患者现在所处位置，以缓解其紧张情绪。
保持各管道通畅。对于已静脉输液者，应注意输液速度，输液针头是否固定稳妥，局部有无红肿，药物有无外渗；氧疗者，应注意氧流量，并妥善固定鼻导管，防止管道扭曲及漏气；气管插管者，应予便携式呼吸机或简易人工呼吸机给氧，控制好呼吸频率及潮气量。严密观察生命体征。转运途中应持续进行心电监护，警惕心律失常的发生。注意患者呼吸、血压及脉搏的变化，一旦发现异常，应立即处理。
4讨论
急性心肌梗塞（AMI）是冠心病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉主干或分支血供急剧减少或中断，以致相应的心肌发生持久而严重的心肌缺血、缺氧，引起部分心肌缺血性坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死。据资料统计，国外AMI从发病到医院的时间平均超过6小时[3]。静脉溶栓时间越早血管再通率越高，4小时内溶栓再通率明显超过6小时及12小时。因此迅速、有效的院前急救对患者的预后非常重要。AMI的院前救治是关系到患者生命的重要环节，大部分患者的死亡发生在起病后的第1小时，而预防AMI发生猝死的关键是改善心肌缺血状态，预防缺血的发作和再次梗死的发生，对此应迅速缓解心绞痛，纠正心肌的需氧与供氧的不平衡，防止心律失常和左心功能不全。院前给予吸氧、平卧、镇静、止痛、扩张冠脉等救治措施对预防AMI引起的猝死具有重要作用，也为转运医院和尽快溶栓创造了条件。
有资料表明急性心肌梗塞病人的约三分之二在被送到医院之前已经死亡，因此，缩短起病至到医院的这段时间，并在这段时间进行积极的治疗，对挽救病人的生命，有重要意义。对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，积极联系医生，待病情稳定容许转送时，才转送医院进行治疗。认识和掌握AMI的早期征兆，对及时抢救患者的生命和预后有十分重要的意义，发病前1周内如果出现：①无明显原因的体力下降，疲劳感、气短、胸背部或上腹部不适或夜间突然憋醒，感到室内空气不足。②原有冠心病、心绞痛的患者，心绞痛的发作失去了原有的规律性，发作次数逐渐频繁，疼痛程度较原来加重且持续时间延长。③既往无心绞痛，突然出现心前区疼痛、上腹痛、心慌、胸闷、恶心、烦躁、气短，一旦发现上诉异常表现，预示AMI的发生，一定要呼叫急救电话。
总之，要深刻体会到完善院前急救，对降低AMI猝死的发生，改善患者的预后，提高AMI救治水平十分重要。在AMI患者的院前急救过程中，急救医生必须具备良好的心理素质及精湛的专业技术，应做到反应快，迅速而准确地对病情进行评估，及时就地抢救，保证患者基本生命支持，以提高AMI患者的院前急救成功率。
参考文献：
[1]周秀华.急危重护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：224
[2]李秋萍.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：125
[3]常宁，莫延滨.院前成功抢救急性心肌梗塞至心脏骤停55例[J].中国全科医学，2014，4（9）：739-740
论文作者:赵海军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/14
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