关键词：护理目标管理策略；体外膜肺氧合；并发症；护理体会
体外膜肺氧合（ECMO）是一种生命支持疗法，起源于体外循环技术，经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过模式氧合器氧合，再输回体内，因模式不同而发挥部分或全部替代心肺功能的效果[1]。ECMO的应用挽救了大量经常规治疗无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭患者的生命，但ECMO长期使用并发症随之而来。护理目标管理策略是近年来提出的一种新型护理策略，是通过制定详细的护理目标且严格按照目标实施，避免了护理工作中常出现的主观性和盲目性，使得整个护理过程更加具有目的性，也便于从中总结经验和教训[2]。我科于2016年1月-2019年9月为14例重症患者实施体外膜肺氧合治疗，取得较好的效果，现将护理体会报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组14例患者，其中男性患者11例，女性患者3例，年龄在10-65岁，平均年龄为（39.33±2.58）岁；重症肺7例，心肌炎5例，心肌梗死1例，胸外伤1例
；行静脉-静脉ECMO治疗7例，静脉-动脉ECMO治疗6例，ECMO运行时间94-384（165.1±19.2）小时。
1.2方法 对14例ECMO治疗患者在治疗过程中实施目标管理策略来优化患者的管理，包括ECMO上机前、置管时、上机中、上机后及运行期间均严格按照目标实施，观察患者实行ECMO治疗过程中的并发症发生率。
1.3护理目标管理策略
1.3.1 ECMO上机前的准备工作 制定ECMO系统建立流程，包括：患者应有ECMO治疗适应症，与家属谈话，征求家属意见并签署ECMO治疗同意书，通知ECMO团队备好所需物品，根据病情准备药物及各种血液制品，安排单人房间并做好房间的清洁消毒工作 ，据ECMO设备检查清单检查仪器情况及性能，做好患者的准备，包括：取平卧位、暂禁食、备皮、留置三腔深静脉导管、放置有创血压监测、吸净气道及口鼻分泌物、测量动脉血气分析及凝血四项，配合医生进行ECMO管路预充 。
1.3.2ECMO穿刺过程中的管理 穿刺过程中注意镇静镇痛药物的合理使用，避免患者躁动和肢体活动；保证血管活性药物有效供给，避免患者生命体征波动过大；避免人员过多造成各种配合的不便和环境的影响；注意院感的管理，加强监管及防控，及时制止和纠正，保证无菌安全。
1.3.3 ECMO运行期间的护理管理：
1.3.3.1每小时观察ECMO运作情况、流速情况，水箱温度，管道有无震颤、抖动，氧合器有无冒泡渗漏等情况，发现异常及时报告医生处理。
1.3.3.2预防脱管：每班严格检查管道位置，ECMO管道与身体纵轴走向平行、牢固固定，各接头处连接牢固，必须4-5人一起帮助患者翻身，动作要轻柔，留意管道是否有足够长度，给予适度镇静和保护性约束，清醒病人加强心理护理，强调管道重要性，防意外拔管。
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1.3.3.3观察是否出血：ECMO全身肝素化及ECMO管路机械性循环对血液中红细胞、血小板和凝血因子破坏，出血难以避免；抗凝治疗过程中严密观察各器官有无出血倾向，严密观察神志瞳孔变化，注意皮肤、眼底、伤口、穿刺口、胃液、尿液、气道等有无出血倾向；可通过留置动脉穿刺管留取血气标本，减少不必要的穿刺，有创操作后用纱块按压至放松按压无再出血，然后用胶布加压1小时，避免出现血肿和瘀斑；维持血小板大于50×109/L，ACT维持160-200秒，护士每2-4小时监测ACT，以便及时遵医嘱调整肝素用量，避免抗凝过度。本组1例患者在血小板低于20×109/L时并发脑出血、脑疝形成，家属放弃治疗后死亡。1例患者因急性肾损伤同时行连续肾脏替代治疗，出现严重消化道出血，ACT192-212秒，APTT80-106秒，无用肝素抗凝，经补充凝血因子、对症治疗无好转，家属放弃治疗，出院回家。
1.3.3.4预防感染：ECMO的病人留置各种管路，以及侵入性操作频繁，且病人病情重、抵抗力差，易发生各种感染，因此，预防感染也是护理重点。将患者安排在单间病房，每班紫外线灯消毒房间，对病人实行保护性隔离，所用被服均经过高压灭菌处理；每班用75%酒精擦拭血管导管，用500mg含氯消毒剂拖地，擦拭床头柜及仪器设备；西吡氯氨含漱液口腔护理q4h；灭菌蒸馏水会阴清洗q8h；护理过程中严格遵循无菌操作，伤口及穿刺口定时换药；严密监测体温及炎症指标，遵医嘱应用抗生素治疗。
1.3.3.5预防空气栓塞：仔细检查管道连接是否牢固密闭，每次上机前，应排空管道内的空气，不能堵塞膜肺的排气口，膜肺位置应低于患者位置，气流量不能过大，避免空气栓塞。
1.3.3.6下肢缺血及血栓的监测：ECMO病人卧床制动时间长易形成血栓，血管置管数量多，形成血管内膜损伤，并且导管直接阻塞血流，均使病人下肢缺血和血栓的风险增加。注意监测其下肢皮温、颜色、感觉、双足背动搏动、肢体有无肿胀、发绀等情况，予被动踝泵运动q4h预防DVT。
1.3.3.7尿液观察：ECMO对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反应出来，充足的尿量反应良好的肾灌注；若出现血红蛋白尿、肉眼血尿、黄疸，则提示可能溶血，应严格监控静脉引流压力、适当调整插管位置，避免管道曲折[3-4]，适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能；严重血红蛋白尿可考虑更换膜法肺或泵头。本组患者1例重症肺炎患者出现溶血，经过更换膜肺后继续ECMO治疗，ECMO使用10天后成功撤机，转普通病房继续治疗。
1.3.3.8预防压疮：使用气垫床，ECMO置管前明显受压的部位贴美皮康保护性预防压疮；注意皮肤清洁，每次翻身均给受压部位大范围予涂赛肤润滋润皮肤，间歇性用水垫抬高双下肢、悬空足跟。本组患者均无出现压疮。
2结果
本组14例重症患者中11例病情好转，转普通病房继续治疗；2例患者家属要求出院，1例患者家属放弃治疗后死亡。治疗过程中共有3例患者出现并发症，其中脑出血1例，消化道出血1例，溶血1例，并发症发生率为21.42%.
3 小结
ECMO的运用，使越来越多的患者受益，ECMO整个周期的规范化护理和积极有效的观察和处理，是ECMO成败的关键[5]。本组14例患者入科后立即得到医护人员的高度重视，积极施行ECMO治疗，采取护理目标管理策略对护理项目进行目标设置，通过全面仔细的护理，严密观察和监测病情变化，积极预防和控制并发症的发生，取得了较好的效果。
参考文献：
[1]徐磊，王志勇，李彤.等.体外膜肺氧合与机械通气用于严重急性呼吸窘迫综合征患者院间转运的对比研究[J].中华危重病急救医学，2014,26（11）：789-793
[2]黄惠珍，叶国英.护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2012：28-32
[3]王京燕,李谨,刘志平. 1例重症肺炎合并感染性休克应用体外膜肺氧辅助治疗的护理[J]. 现代临床护理,2017,16(03):76-79.
[4]程良平,曾玲,张丽莉,任燕. 房间隔缺损修补术后体外膜肺联合体位疗法的观察及护理一例[J]. 华西医学,2017,32(07):1133-1134.
[5]许彦冰.1例ECMO患者拔管后大出血的护理体会[J].临床医药文献杂志2018，5（85）:109-110
论文作者:吴杏婵
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/13
标签：患者论文; 并发症论文; 体外论文; 目标管理论文; 过程中论文; 策略论文; 管道论文; 《中西医结合护理》2019年第10期论文;