山东大学附属省立医院 山东省骨科医院 创伤急症外科 250014
摘要：颈髓损伤导致的急性呼吸功能衰竭并不少见，在临床治疗过程中仍然是一项充满挑战性工作，若不能及时救治，很快就会因为呼吸衰竭而发生早期死亡［１］，气管切开是解决患者呼吸困难的重要抢救手段。但是气管切开的患者，气管直接暴露于外界环境，发生呼吸系统并发症的危险系数大大增加［２］，因此对于急性颈髓损伤气管切开患者需要实施精细呼吸道管理，能够避免发生肺部感染等严重并发症，是促进患者康复的重要环节。我们对我科自2008年至2012年45例急性颈髓损伤气管切开的患者临床资料进行回顾性分析，总结气道护理经验，现报道如下。
关键词：颈髓损伤；呼吸衰竭；气管切开；护理
临床资料
1.一般资料
45例患者中，男32例，女13例，年龄21—65岁，平均年龄44.2岁。受伤原因包括车祸、高处坠落等。脊髓损伤程度：完全性损伤30例，不完全性损伤15例，ASIA分级：A级30例、B级7例、C级5例、D级3例。脊髓损伤阶段：C2和C1以上2例，C3阶段5例，C4阶段8例，C5阶段15例，C6阶段9例，C7阶段6例。
2.术前呼吸情况 本研究中12例患者术前出现呼吸困难，行气管切开、持续氧气吸入；9例出现呼吸急促需吸氧维持氧饱和度，其余病例呼吸正常。
3.术后呼吸情况 8例术中即行气管切开，25例患者术后出现呼吸困难行气管切开后呼吸机辅助呼吸。术前气管切开的病例中2例术后呼吸机辅助呼吸。
4．结果 45例患者均行气管切开呼吸机辅助呼吸，带机时间7-73天，平均17天，存活并顺利脱机40例，放弃治疗5例。
护理
1密切观察呼吸功能变化，持续监测血样饱和度
颈髓损伤患者出现呼吸功能障碍的时间差异较大［３］，C3及C3阶段以上脊髓完全性损伤，由于膈肌和呼吸机均受累及，呼吸功能障碍很快出现，需要预见性实施气管切开，C4阶段以下脊髓损伤伴随着脊髓水肿高峰期到来以及患者呼吸代偿功能降低，或早或晚出现呼吸功能障碍。因此，护理人员应密切观察患者呼吸情况［４］（胸式呼吸强弱，胸廓起伏幅度，持续监测血氧饱和度，并动态记录、比较）。一旦发现患者出现进行性呼吸困难、胸式呼吸表浅、血氧饱和度持续下降。应立即报告医生，必要时行气管切开呼吸机辅助呼吸，改善缺氧状态。
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2保持气道通畅
2.1 吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的重要措施。吸痰前应备好物品，洗手，戴无菌手套，严格无菌操作，做到一次一管一丢弃。自主呼吸患者的吸痰应先嘱患者深呼吸，使用呼吸机的患者应先过度通气20min，然后折住吸痰管接头处，将导管快速送至气管导管最深处，松开折压处回抽痰液，旋转退出，每次吸痰不得超过15s，由内向外，动作轻柔。吸痰时注意观察患者的生命体征及血氧饱和度等，如有异常立即停止操作，给予吸氧或连接呼吸机。床头备听诊器，随时听诊，发现痰鸣音，及时吸出。
2.2 湿化气道
气管切开后，患者由于失去上呼吸道的屏障及湿化作用，使黏膜干燥、充血，分泌物黏稠难以排出，极易引起肺不张及肺部感染。应给予雾化吸入每日3-4次，每次20min，以稀释痰液。每次吸痰后给予雾化吸入液0.9％生理盐水10ml加糜蛋白酶20mg加庆大霉素8万Ｕ，气道雾化吸入。对使用呼吸机的患者注意观察湿化、雾化及恒温装置，通过观察痰液黏稠度判定湿化程度，对脱机的气管切开患者，提高病室湿度，一般不低于６０％，气管套管处覆盖双层无菌生理盐水纱布，避免干燥空气直接吸入及灰尘落入。
３气管切开的护理
①固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。②适当支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。③导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。④切口周围的纱布每日定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及其周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内
套管每日取出、消毒２次。⑤套囊充气放气同气管插管。⑥拔除气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。
４呼吸机管理
熟悉呼吸机性能，对于颈髓损伤患者采用ＳＩＭＶ（同步间歇指令通气）联合ＰＳＶ模式［５］，使用过程中严密观察各种参数与患者病情是否相符，观察并记录患者的心率、斑压、呼吸频率等，监测血氧饱和度和血气分析．及时调整用氧浓度，确保呼吸机氧疔疗效，以病人氧浓度为30％、血氧饱和度可维持在95％以上为佳。做好呼吸机的维护，保持各管路密闭、清洁，管道消毒应达到灭菌水平。
５营养支持护理
对于气管切开呼吸机辅助通气，需要留置胃管进行肠内营养患者，鼻饲前需要检查胃管的位置，避免误吸，鼓励患者进行流质或半流质进食，加强营养，对于增强患者体质、预防感染，促进切口愈合起着董要作用。
６其他护理
对于气管切开的患者加强口腔护理，每天３－４次，对于降低口腔寄生菌误吸、避免发生呼吸机相关性肺炎、清理口腔异味具有重要意义，临床经常采用替硝唑漱口液漱口。颈髓损伤患者由于交感神经系统抑制，损伤平面以下皮肤不能发汗，对气温变化丧失调节能力出现高热现象，可采用物理降温措施，如冰毯、等，不推荐使用解热镇痛药通过发汗方法降温。
小结
对于严重颈髓损伤患者实施气管切开，可以解决患者呼吸功能衰竭问题，改善患者缺氧状态，在临床护理过程对患者进行精细化气道管理，进行综合全面护理措施，可以避免气管切开引起呼吸系统并发症，对于促进患者康复，提高长期生存率具有重要意义。
参考文献：
[１]戴力扬，倪斌，贾连顺，等。脊髓损伤患者早期死亡的原因。中国脊柱脊髓杂志，1995，5：255—256。
[２]李玉梅，张迪。颈髓损伤后急性呼吸衰竭的防治与护理。中华护理杂志，１９９９，３４（５）：２７５。
[３]邵 将，贾连顺，朱巍，等。颈髓损伤气管切开影响因素分析．中国矫形外科杂志，２００７，１５（１２），８８５－８８７.
[４]杜克，王守志．骨科护理学．人民卫生出版社，１９９５。
[５]Ghes R．The management of patients with spinal cord injury [J]．Nuts Timcs，2003，99（50）：38—41．
论文作者:张,薇,史冬立
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/19
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