中心静脉导管用于漏出性胸水行胸膜固定术的应用探讨论文_章革民孙安平

武汉市新洲区人民医院湖北武汉430400

【摘要】

目的:探讨漏出性胸水患者用中心静脉导管放胸水后行胸膜固定术的疗效。方法:对我院2008年1月—2012年9月收治的漏出性胸水病例92例，随机分成2组（治疗组50例,对照组42例），治疗组采用一次性中心静脉导管置入胸腔持续引流胸水，注入滑石粉。对照组采用常规胸腔穿剌抽胸水。两种方法均给予护肝、输白蛋白或心衰的纠正等治疗，观察其胸水消退时间和并发症的发生。结果:治疗组疗效明显优于对照组，治疗组胸水消退时间短，并发症少。

结论:中心静脉导管用于漏出性胸水行胸膜固定术的疗效确切，操作简便，值得推广。

【关键词】中心静脉导管; 胸水; 胸膜固定术

【中图分类号】R3223+6　

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12040401

漏出性单侧或双侧胸腔积液是肝硬化失代偿期、心衰等的并发症之一，大量胸水可导致患者胸闭、呼吸困难等症状，严重者危及生命，彻底排净胸水,对提高患者生活质量,延长生存时间具有重要意义。为探讨漏出性胸水的临床治疗经验，现将我院2008年1月~2012年9月收治的漏出性胸水患者92例报道如下。

1临床资料

1．1一般资料:

自2008年1月~2012年9月在我科就诊完成观察的92例住院患者，男58例，女34例，年龄25~80岁，平均年龄5831岁。其中乙型肝炎肝硬化58例，心衰20例，酒精性肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化5例。临床通常将胸腔积液分为漏出液和渗出液两类，根据1972年Light首次提出诊断渗出液的标准［1］，本文病例全部符合漏出性胸腔积液。

1．2操作及治疗方法:

治疗组予胸腔内留置中心静脉导管（深圳市益心达医学新技术有限公司生产，内径16Ga）. 操作方法:取腋前线至肩胛线间行B超定位(液平面最宽处定位).患者取坐位,局部消毒，铺巾，麻醉,用配有弹性导丝引导的穿刺针进行胸腔穿刺,突破感消失回抽有胸液后,拔除穿刺针外套管,将J型弹性导丝沿穿刺针送入胸腔58cm左右,沿弹性导丝插入中心静脉导管(可先用皮肤扩张器扩张穿刺路径),使其保留810cm，拔出弹性导丝,外留导管用蝶型固定夹固定后,再用一次性无菌贴膜固定,末端接引流袋.定期开放开关,避免引流液1h超过1000ml,24h超过3000ml,应用5% 滑石粉的生理盐水100~ 200 mL 在胸液基本引流完、肺基本复张时注入胸腔，每周二次。对照组予常规胸腔穿刺抽液,首次不超过700 ml,以后每次不超过1000 ml,92例患者放胸液同时肝硬化患者均给予保肝、营养支持、白蛋白及血浆输注,限制水钠的摄入和应用利尿剂等.心衰患者均给予心衰的纠正。

13观察指标:

胸腔积液的控制率评定标准根据胸部X线片和B超等影像学诊断,参考Edward标准［2］，在治疗后30天评价:完全缓解(CR)：胸水消失并维持4周以上；部分缓解(PR)：一个月后胸水再次出现但比治疗前少；进展(PD)：一个月后胸水再次出现,与治疗前无变化或增加,总有效率为CR＋PR.

14统计方法:

采用X2检验,P＜005表示有统计学意义.

2结果

21见表1治疗组50例,所有患者胸水引流干净后胸腔注射5% 滑石粉的生理盐水100~ 200 mL,同时给予保肝及营养支持或心衰的纠正等治疗，胸闭、呼吸困难等症状均明显缓解,胸水消退,CR 40例,PR 7例,PD 3例. 控制漏出性胸水完全缓解率为80%，有效率为94%，对照组42例,所有患者常规胸腔穿刺抽液,同时给予保肝及营养支持或心衰的纠正等治疗,CR 18例,PR 15例,PD 9例,控制漏出性胸水完全缓解率为43%，有效率为78%,两组控制漏出性胸水的完全缓解率和有效率差异有显著性(P＜005).

表1两组治疗后疗效比较［例(%)］

P<005

2．2不良反应：治疗组中发生胸膜反应１例，气胸０例，堵管而重新置管１例，注药后出现一过性发热（体温＞３８℃），恶心．轻微胸痛等症状３例，均未作特殊处理而自行缓解，全组无感染发生．对照组发生胸膜反应３例，气胸２例，全组无感染发生。

3讨论　

心衰是指心脏病已处于心功能不全的失代偿期,即有充血表现者或称为充血性心力衰竭(CHF)，CHF由于肺、体静脉淤血,当其胸膜壁层毛细血管产生的静水压(Pcap)超过毛细血管的血浆胶体渗透压(CapP)或脏层毛细血管产生的静水压(Pcap)接近甚至超过毛细血管的血浆胶体渗透压(CapP)时，会促进胸液产生和回吸收受阻,故胸液积聚于胸腔。胸腔积液时胸腔压力增高并发压缩性肺不张、肺容量减小而有胸闷、心悸的症状，更会加重心衰低氧血症的病情,为此需抽胸液缓解症状,绝大多数病人在纠正心衰后则不再复发胸腔积液。对有些抽胸液后复发快、量大的胸腔积液可行胸膜固定术［3］肝性胸水发病机制尚未完全阐明，可能是多因素作用结果，但主要发病机制考虑与下列因素有关：１．横膈裂孔：１９５５年就胸闭、呼吸困难者首次报道［4］，肝性胸水可能是腹水通过横膈裂孔进入胸腔形成的，近年通过核素扫描证实了横膈裂孔的存在，通过腹腔注入９９mTC硫化胶体,若胸水中明显增多,证明胸腹腔有自由通道存在; 2门静脉高压:肝硬化形成门静脉高压,此时奇静脉及半奇静脉压力升高,可因淋巴淤滞,淋巴液外流而产生胸水.林殿杰等［5］应用胸腔镜检查23例肝性胸水患者,胸壁静脉显露12例,奇静脉显露5例,说明门静脉高压可能对胸水形成起重要作用; 3低蛋白血症:肝硬化患者常并有低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低可能引起胸腹水.肝性胸水为漏出性，其诊断主要根据［67］

1)临床或病理确诊为肝硬化; 2)胸部X线、超声波或胸腔穿刺证实为胸腔积液; 3)除外结核、心脏病、肿瘤、肾脏病等原因引起的胸腔积液; 4)胸水绝大多数伴腹水,且为漏出液并与腹水性质一致者.在临床工作中,只要注意肝性胸水,一般诊断并不十分困难.肝性胸水提倡综合治疗,休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡,适量抽放胸水及行胸膜固定术等,但如大剂量应用利尿剂,容易出现血容量减少、电解质紊乱等副作用.大量、反复放胸水可引起体液电解质和蛋白质的丢失,导致胸腹水压力失衡,不利于膈肌小孔的修复、闭合。

根据本院资料统计显示,用中心静脉导管置于胸腔,放尽胸水后注射5% 滑石粉的生理盐水行胸膜固定术,并配合综合治疗,控制漏出性胸水完全缓解率为80%，有效率为94%,而对照组控制漏出性胸水完全缓解率为43%，有效率为78%,两组控制漏出性胸水的完全缓解率与有效率差异有显著性.其作用机理可能与以下有关: 1).胸膜粘连或部分粘连后,可使胸水压力增大,对抗胸壁静脉、奇静脉外渗; 2).胸腔压力增大能促使较小呈单向流动活瓣的膈肌裂孔闭合。本院资料显示：治疗组胸腔置管无气胸发生，胸穿反应1例，优于对照组。综上所述,用中心静脉导管置于胸腔行胸膜固定术,操作简单、安全,可在病房(床旁)安全的进行,能有效控制漏出性胸水,具有临床意义和价值,值得推广。

参考文献

［1］朱洪斌，孙耕耘.胸腔积液中漏、渗出液的鉴别及研究进展【J/CD】.中华肺部疾病杂志：电子版.20103(1):4749

［2］patz EF Jr,McAdams Hp.Goodmam PC.et al.Ambulatory selerothorapy for malignant pleural eeflusions.Radiology.1996,199（10）:133135

［3］陶中为.心力衰竭合并胸腔积液的诊治.中国实用内科杂志.2004年6月第24卷 第6期.323。

［4］王永刚,王宇明,肝性胸水 ［J］,肝脏,2003,8(2):51

［5］林殿杰,孙洪军,黄琛等,胸腔镜对肝性胸水患者的诊断和治疗价值 ［J］,中华肝脏病杂志,2002,10(6):462

［6］李广明,杨萱,尹有宽,肝性胸水 ［J］,中华医学实践杂志,2004,3(8):6966998［8］

［7］冯志杰,姚希贤,杨川杰,肝硬化并发肝性胸水［J］,中国全科医学,2003,6(6):460461

论文作者:章革民孙安平

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-24

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