（西山煤电集团古交矿区总医院 山西古交 030200）
【摘要】目的：探讨严重多发伤的急救与治疗，总结救治体会。方法：选取我院2012年1月-2015年1月收治的152例严重多发伤患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：通过对严重多发伤患者进行急诊救治，治愈139例，死亡13例。结论：提高院前急救能力，实行限制性液体复苏和创伤控制外科策略都有助于提高抢救成功率，降低病死率。
【关键词】严重多发伤；限制性液体复苏；创伤控制外科策略
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0345-03
严重多发伤是指单一因素损伤造成2个或以上解剖部位（或器官）的损伤，且其损伤严重度评分（ISS）值≥16分[1]。严重多发伤涉及学科广泛、伤因复杂、伤情严重、变化快、休克多、难处理、易漏诊、致残和死亡率高。本文对笔者所在医院2012年1月-2015年1月收治的152例严重多发伤患者的临床资料进行回顾性分析，现将救治体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组严重多发伤患者152例，其中男89例，女63例，年龄8岁～78岁，平均34.5岁。车祸伤95例(62.5%)，坠落伤27例（17.8%），打击伤21例（13.8%），其中钝性打击伤7例（4.6%），锐性刺伤14（9.2%），其他9例（5.9%）；2个部位损伤81例，3个部位损伤54例，4个部位以上17例；以颅脑损伤为主41例，以胸部损伤为主35例，以腹部损伤为主31例，以骨折为主45例。
1.2 救治方法
院前急救：提高时间效率非常重要，接到急救电话后2min～3min内迅速出诊，救护人员到达事发地后快速做好伤情评估，正确归类，明确急救重点。处理最危及生命的损伤，如气道不畅的立即开通气道；呼吸心跳骤停者应现场行心肺复苏术；对合并休克的患者须建立有效的静脉通路进行补液，必要时使用血管活性药物。然后对患者进行全面的查体，按照心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经的顺序进行。同时对患者的伤口进行及时有效的处理，特别是对威胁生命的损伤优先处理，例如血气胸、气道堵塞、心包填塞等；对开放性伤口用无菌敷料覆盖，创面中外露骨质、肌肉等组织严禁回纳入伤口内，避免二次污染。在治疗过程中时刻关注患者的意识、生命体征的变化，并使患者体位保持不变，避免加重损伤。加强转运途中的监测和处置，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，保持输液通畅；如出现呼吸心跳停止应立即停车抢救，切忌不做抢救继续转送以致失去抢救机会并注意保持与院内联系，以便做好配合抢救的准备。
院内抢救：入院后立即开通绿色通道，继续进行心电、血压、血氧饱和度监测并维持有效的呼吸和循环，建立两条以上静脉通路必要时行深静脉穿刺置管，遵循“限制性液体复苏”的原则迅速扩容；再次详细全面查体，根据各部位创伤的轻重缓急安排先后抢救顺序；坚持有针对性的全面的快速的辅助检查，尽量行床旁X线摄片、B超等检查，减少搬动，如必须外出检查时首选CT检查。CT检查省时、安全、方便，是效率最高的多发伤检查手段。对于昏迷或表达不清晰的患者，均采取头、颈、胸、全腹扫描，减少漏诊。多发伤应该采取控制性手术策略，首先处理威胁生命的创伤，以后再处理其他部位的损伤。多发伤患者病情变化快、病情复杂，并发症多，包括创伤性休克、急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡、内环境紊乱和多器官功能障碍综合征（MODS）等，本组患者术后全部转入重症监护病房进行监护治疗。
2.结果
本组严重多发伤患者抢救成功139例，死亡13例，抢救成功率为91.4%。死亡原因主要有重型颅脑损伤、心脏及大血管损伤、严重肝脾破裂、高位脊髓损伤等。死亡患者均为3处以上严重多发伤患者，其中以重度颅脑损伤伴创伤性休克最为多见，占死亡人数的53.8%。
3.讨论
3.1 院前急救的重要性
争夺抢救时间是院前一线救治的关键。争分夺秒地缩短患者救治的时间，选择最近且具有检查和治疗条件的医疗单位，减少途中不必要的转诊，节约抢救的宝贵时间，有学者[2-3]提出“黄金１小时”的抢救原则，认为在伤后１小时内的抢救和治疗措施将直接影响伤者的存活率。国内学者杨新疆等[4]提出的VICT程序急救模式是一种值得推荐的院前救治模式：①V(Ventilation)保持患者呼吸道的通畅，力争将患者伤后的缺氧损害降低到最低限度，清除呼吸道异物，气囊或者面罩辅助呼吸，减少和防止误吸。②I（Infusion）输液扩容维持稳定的循环供血系统，开通多条静脉通道，补充晶体和胶体溶液，阻止休克的发展。③C（Controlbleeding）及时控制活动性出血，加压包扎固定出血部位，预防失血性休克的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④T（Transporting）经过现场和120急救抢治后，或者边进行上述抢救边转运，及时将患者转运到具备条件的医院行CT等相关检查后作进一步救治。实践证明，有效快速的院前急救和快速的转运对于严重多发伤成功救治起着关键作用。
3.2 建立完整的急救体系
现代急救模式为“院前急救-院内抢救-重症监护”一个完整的抢救体系。制定一套严重多发伤急诊预案，为多发伤患者开辟一条绿色通道，对多发伤的救治发挥着极其重要的作用。整个过程由经验丰富的急诊外科医生统一指挥，尽量减少中间环节，涉及到多学科合作时可以让更有经验的专科医师协助处理。
3.3 液体复苏
液体复苏从抢救开始就要进行。严重多发伤常伴有休克，及时纠正休克是抢救多发伤的基本原则。传统认为抗休克须进行充分液体复苏（早期充分液体复苏），但近年研究表明，大量补液并不能增加重要脏器的血液灌注，反而促使液体渗入组织间，造成组织水肿，特别是肺间质水肿。目前多采用“限制性液体复苏”，即在手术彻底止血前通过控制液体量、速度使血压维持在一个较低的范围[收缩压80～90mmHg，平均动脉压维持在50～60mmHg，合并颅脑损伤时（GCS＜8）建议平均动脉压≥80mmHg]，可适当恢复组织灌流，又不过多干扰机体内环境[5-8]。限制性液体复苏的理论依据：（1）开放的血管口出血量与主动脉根部和此位置的压力差明显相关。（2）在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血。（3）随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张。（4）输入的液体减低了血液的粘稠度，增加了出血量。（5）出血发生后，尤其是休克早期，机体可以通过骨骼肌、皮肤和内脏血管的代偿收缩维持重要脏器的临界血压。液体复苏的终点：（1）收缩压维持在80-90mmHg、平均动脉压维持在50～60mmHg，老年人或高血压患者的收缩压维持在100mmHg。（2）心率<120/min；尿量>0.5ml(kg·h)。（3）血细胞比容（HCT）25%～30%，Hb80～90g/L，血小板计数>50×109/L，剩余碱（bas excess，BE）>-5，血清乳酸浓度<1.6mmol/L。（4）中心体温>35?C，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）>96%。（5）能准确听从指令。
3.4 创伤控制外科（DCS）策略
应用创伤控制外科理论进行严重多发伤的救治，严重多发伤患者中部分患者到达医院已处于重度失血性休克等危急状态，手术干预刻不容缓，但若按常规进行复杂而费时、创伤性大的确定性手术往往会带来灾难性后果。Stone等提出创伤控制外科（DCS）的概念，在严重多发伤的救治中应采用“创伤控制”的操作原则。本组病例救治中，我们在临床实践中运用了该理论，尤其是合并颅脑损伤、胸部损伤血气胸、腹部损伤，取得了较高的救治成功率。同时，我们也运用了创伤控制骨科（DCO）的理论，即在早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行二期确定性处理。尽管目前公认的DCS适应证是出现死亡三联征，即：低体温（<35.0℃)、凝血障碍、严重代谢性酸中毒，但我们认为严重多发伤尽管没有出现典型的死亡三联征，采用“创伤控制”的操作原则也是必要的。
总之，对于严重多发伤患者的救治应加强院前急救，采取先救命后诊治、多学科协作的方法；对未控制出血的休克，应采取限制性液体复苏、控制性手术策略治疗，最大限度的挽救患者生命。
【参考文献】
[1] Nathan W.M.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社，2009:120.
[2]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志，2007,23（4）：241-243．
[3] LONDON J A,BATTISTELLA F D. Is there a relationship between trauma center volume and mortality[J]? Trauma,2003,54:16-16.
[4]杨新疆,赵开亮,麦泉云等.交通伤中重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救[J].中国实用医药,2011,6(21):72-73.
[5] Dries DJ.Hypotensive resuscitation[J].Shock,1996,6(5): 311-316.
[6] CaponeA,Safar P,Stezosk SW,et a.l.Improved outcome with fluid restriction in treatmentofuncontrolled hemorrhagic shock[J].J Am Coll Surg,1995,180(1): 49-56.
[7] Kim SH,Safar P,Capone A,et al.Hypothermia and minimal fluidresuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shockin rate[J].J Trauma,1997,42(2): 213-222.
[8] Abu-Hatoum O,BashenkoY,HirshM,et al.Continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolled hemorrhagishock aftermassive splenic injury[J].J Trauma,2002,52(2): 253-258.
论文作者:韩迎春
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/21
标签：多发论文; 损伤论文; 患者论文; 创伤论文; 液体论文; 颅脑论文; 限制性论文; 《心理医生》2017年18期论文;