[关键词]桥小脑角区；大型脑膜瘤；显微技术
桥小脑角区肿瘤常见有听神经瘤、三叉神经瘤、脑膜瘤等，患者一般以Ⅴ-Ⅷ组颅神经受累为主要症状。桥小脑角区脑膜瘤的血供比较丰富，加上肿瘤体积较大，并且与脑干、脑神经以及重要血管相邻，因此手术治疗难度较大。此外临床对于桥小脑角区大型脑膜瘤治疗报道较少，使得较多的学者在临床治疗中难以找到参考证据，笔者将相关的报道进行统一整理，旨在为后续临床医生使用提供依据。
一、桥小脑角区大型脑膜瘤临床症
患者临床表现为头痛、头晕、听力丧失以及眩晕等，由梗阻性脑积水压迫脑干、小脑从而导致政治出现比较晚。内听道前肿瘤临床表现为三叉神经痛以及面神经和耳蜗神经损伤，该种疾病症状出现比较早，早期比较容易诊断，就诊时肿瘤尺寸比较小。而内听道后脑膜瘤症状出现比较晚，就诊时体积偏大，患者多表现为小脑症状。
二、桥小脑角区大型脑膜瘤临床分型
临床根据肿瘤主要附着的部位和主体所在的位置进行分型，这样有利于手术入路的选型。Ding根据肿瘤与内听道关系将该肿瘤分为孔前型、孔后型、孔下型以及中央型[1]。根据肿瘤侵犯方式分类将桥小脑角区脑膜瘤分为：内听孔后脑膜瘤、内听孔前脑膜瘤以及联合型，而联合型肿瘤是指内听孔前后均有肿瘤侵犯。
三、手术治疗
手术治疗中重要的是手术的入路选择，而入路的选择取决于肿瘤的位置特征，包括起源位置、肿瘤主体部分位置、肿瘤与神经血管结构关系以及病人术前神经功能情况。肿瘤底部与面神经、三叉神经等关系密切，孔前型神经与三叉神经、岩静脉、小脑前下动脉和小脑上动脉等关系密切，与面听神经之间有较多的蛛网膜隔离，因此术中可以轻松的对面听神经进行保护。孔后型肿瘤多表现为小脑症状，可合并有后组颅神经症状，术中需要保护好组颅神经，特别注意需要保护外展神经。临床治疗中大部分的患者采取乙状窦后入路，根据肿瘤的具体侵犯情况，入路方式可选择扩大乙状窦后入路以及乙状窦后内听道上入路，然后根据术中所见情况决定岩骨磨除程度和小脑幕切开程度。
张双等[2]，在分析桥小脑角区大型脑膜瘤治疗方法和效果中，采取枕下乙状窦后入路治疗9例患者，其中7例患者在术前进行栓塞，术后9例患者肿瘤顺利全部切除，术后2例患者出现听力障碍，其中1例患者合并眼球活动受限伴随复视，1例患者合并行走不稳；2例患者发生呛咳，且2例患者均出现面部麻木。随后对患者开展3个月-3年的随访，结果显示9例患者无复发情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以上情况说明显微操作情况下采取枕下乙状窦后入路治疗治疗小脑角区大型脑膜瘤效果理想。蒋宇钢等[3]治疗28例患者，其中19例采取枕下乙状窦后入路治疗3例采取颞枕开颅乙状窦前入路, 4 例采用颞枕开颅颞下小脑幕入路, 2 例采用颞枕开颅与幕上、下联合入路，结果6例患者肿瘤与重要神经较近，采取部分切除，其余22例患者肿瘤全部切除，全切除率为78.6%，无患者死亡。对28例患者进行6个月-6年随访，2例随访过程中失访，剩余26例中23例恢复良好，生活能够自理，剩余3例患者复发。张治元等[4]将桥小脑角大型脑膜瘤患者分为内听孔前型、内听孔后型、大型联合型，76例患者中73例采取枕下乙状窦后入路治疗，2例采取颞下入路，1例使用翼点入路，结果71例患者肿瘤全部切除，次切除5例，术后随访1-10年显示，15例患者新增加神经症状，其余患者症状明显改善，该15例患者经复查头颅MRI显示3例患者复发，其中2例患者在复发后死亡。笔者认为，显微技术治疗桥小脑角大型脑膜瘤效果以及预后理想，扩大枕下乙状窦后入路可满足绝大部分的肿瘤切除要求，颅神经、岩静脉以及重要动脉保护是治疗关键。
四、手术要点
熟悉解剖结构以及熟练应用显微镜治疗是手术获得成功的关键。首先暴露情况需要处理好，一般沿着肿瘤硬膜附着处将肿瘤基地进行处理，切断肿瘤的血供，对于保护手术视野具有积极意义；治疗中需要强调神经电生理的监护。桥小脑角大型脑膜瘤肿瘤生长位置和方向多变，因肿瘤与颅神经的关系密切，术中需要动态监护，避免重要神经和血管损伤；此外为了进一步保证手术效果，在手术操作时还需要注意蛛网膜的保护[5]。
五、小结
桥小脑角大型脑膜瘤由于位置比较特殊，在临床治疗中具有较大困难性。手术入路方式可根据其分型可选取，但较多的学者会优先选择枕下乙状窦后入路治疗，主要是由于该种入路方式可操作简单，患者术后恢复理想。值得提出的是，为了提升手术安全系数，术中需要注意保护重要血管以及神经。
参考文献
[1]Ding D, Starke RM, Kano H, et al. Gamma knife radiosurgery for cerebellopontine angle meningiomas: a multicenterstudy [J]. Neurosurgery, 2014, 75(4): 398-408.
[2]张 双，骆 静 ，袁国艳，等.手术治疗桥小脑角区大型脑膜瘤9例[J].中国临床神经外科杂志，2019，,2（12）：762-763.
[3]蒋宇钢，向军，陈放斌，等.桥小脑角大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华显微镜外科杂志，2005,28（1）：26-27.
[4]张治元，王汉东，樊友武，等.桥小脑角区脑膜瘤的分型及显微外科治疗[J].中国临床神经外科杂志，2019,24（3）：132-135.
[5]葛志强，张世明，王中，等. 43例小脑桥脑角脑膜瘤诊疗体会[J]. 中国临床神经科学杂志，2013，21（2）：151-154.
论文作者:王东雄
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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