（1四川省德阳市人民医院麻醉科 四川 德阳 618000）
（2四川省德阳市人民医院内分泌科 四川 德阳 618000）
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0231-02
1.临床资料
患者，女，21岁，身高155cm，体重49kg，“体检发现双侧乳腺肿块1+年”入院。既往体健，无家族疾病史，无过敏史，无手术史。术前血常规、肝肾功能、大小便常规、心电图和胸部平片等检验、检查未见异常。一日前已在局麻下行“左侧乳腺包块微创旋切活检术”，术中病理冰冻切片提示为左侧乳腺纤维腺瘤，术后生命体征稳定。目前拟在全麻下行“右乳肿瘤切除及皮瓣修整术”。
患者自述“不耐受饥饿”，主动要求晨起输注葡萄糖，08:20入手术室，已输入10%葡萄糖注射液约400ml，入手术室后更换为乳酸钠林格注射液。患者入室紧张，表现为多语，经言语安慰及咪达唑仑1.5mg i.v.后，逐渐平静。9:10麻醉诱导开始，依次静脉注射咪达唑仑1mg，依托咪酯12mg，顺阿曲库铵5mg和舒芬太尼20μg，顺利插入3号喉罩，接麻醉机纯氧控制通气，气道压峰值13cmH2O，潮气量400mL，呼吸频率11次/min。术中丙泊酚5～7mg/kg·h静脉泵入维持，生命体征平稳。病理冰冻切片提示：右侧乳腺纤维腺瘤。手术时间1h，输液200ml。手术结束后10min，患者意识和自主呼吸恢复，拔除喉罩，送入复苏室。
入复苏室15min后，患者逐渐出现呼吸急促，约20～30次/min，自述呼吸困难、心悸，有窒息感，伴口干、口渴，心电图呈窦性心动过速约110～130次/min，血压及氧饱和正常，立即面罩吸氧辅助通气。查体：抬头试验大于5s，肌力正常；听诊双肺呼吸音清晰、对称。因无法明确病因，立即查动脉血气：pH 7.48，pCO2 34mmHg，pO2 245mmHg，Na+ 139mmol/L，K+ 3.7mmol/L，Ca++ 1.16 mmol/L，Glu 3.4mmol/L，Lac 0.9mmol/L，HCO3- 25.3 mmol/L，THbc 115g/L。立即尝试口服50%葡萄糖20ml，同时滴注5%葡萄糖生理盐水，症状逐渐好转，15min后复查血糖6.1mmol/L。追问病史，自述“早餐后易饥饿，伴心悸、软弱无力等症状，食用自备零食后可缓解”。征得患者同意后，为明确低血糖原因，完善相关检查：胸腹部CT平扫未见明显异常；肾上腺皮质激素、甲状腺激素水平正常；抗胰岛素IgG抗体（—），抗胰岛细胞抗体（—）；谷氨酸脱羧酶抗体（0.2U/ml）和糖化血红蛋白（HbA1C 5%）正常。48小时饥饿试验：血糖（4.1mmol/L～6.8mmol/L）、血清C肽（0.45nmol/L～1.21nmol/L）和血清胰岛素（3.11μU/ml～10.94μU/ml）均在正常范围。OGTT试验（oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量试验）中，空腹时血糖（4.5mmol/L）、血清C肽（1.33nmol/L）及血清胰岛素（7.16μU/ml）在正常范围；餐后1h血糖（7.9mmol/L）、血清C肽（6.73nmol/L）及血清胰岛素（93.16μU/ml）也在正常范围；餐后2h血糖（3.1mmol/L）降低，血清C肽（9.26nmol/L）及血清胰岛素（154.25μU/ml）升高超过正常范围，伴心悸、呼吸急促、面色苍白和软弱无力等症状，因无法继续耐受，于餐后2h10min终止试验。请内分泌科会诊，诊断为：特异性反应性低血糖症（idiopathic reactive hypoglycemia，IRH）。嘱避免进食高糖类饮食，必要时餐中口服阿卡波糖25mg。术后5天，康复出院。
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2.讨论
本例患者为平时体健的青年女性，首台择期手术禁食禁饮时间与正常作息相似，术前输入10%葡萄糖注射液约400ml，围术期应激反应兴奋交感-肾上腺系统都使血糖来源充足，且前日局麻手术顺利，术前检验、检查正常，术后25min逐渐出现呼吸困难、心悸等症状，医师很少会立即考虑到其血糖降低，所幸根据动脉血气，尝试补充葡萄糖后，症状逐渐好转。血糖降低到一定程度（平均3.0mmol/L），导致大脑能量代谢障碍，即可出现低血糖反应，表现为心悸、颤抖等交感神经过度兴奋症状，和偏瘫、意识混乱、昏迷等中枢神经症状[1]。其严重程度取决于低血糖程度、发生速度和机体反应等[2]，本例患者血糖降至3.4mmol/L，即略低于正常范围低限时，出现以呼吸困难为主的低血糖反应。
IRH是反应性低血糖症的常见类型（约占70%），多见于20～40岁女性，尤其是情绪不稳定和神经质者，摄入精制单糖或寡糖类食物为常见诱因，晨间空腹时不发作，午餐及晚餐后很少发作，多在早餐后1.5～3小时发作，可自行缓解或稍进食即可恢复，无进行性发展[3]。其发病机理尚不清楚，可能与胰岛素高敏感性、过度胰岛素反应、胰高血糖素反应性缺乏等有关[4]。该患者日常早餐后易发生低血糖反应，术前输注葡萄糖和入手术室后的紧张状态，都是诊断IRH的重要线索。IRH的诊断需排除胰岛素瘤、胰岛素相关自身免疫性疾病、恶性肿瘤及药物等其他已知因素导致的低血糖，并通过OGTT试验评估葡萄糖耐量，证实临床表现与血糖水平的关系[3]。其治疗主要通过控制饮食，减慢进餐速度，以高蛋白、低碳水化合物为主，避免进食单糖类食物，必要时餐中加用α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖，延缓淀粉类食物的消化和吸收，降低餐后血糖高峰，减少对胰岛素分泌的刺激[3]。
低血糖是糖尿病患者的常见并发症[5]，非糖尿病患者也可发生，但如果缺乏使用降低血糖的药物、胰岛素或相关激素异常分泌等病史时，可导致临床医师诊断延迟或误诊[2]。非糖尿病患者低血糖的诊断需要高度的怀疑精神、仔细的患者评估和基于相关指南的实验室检查[4]，其中最简单、可靠的诊断依据为Whipple’s三联症：血糖浓度低于正常范围（3.9mmol/L～8.3mmol/L），合并出现低血糖反应的症状和体征；血糖浓度纠正后，症状和体征消失[6]。目前，非糖尿病患者低血糖的研究远不如糖尿病患者，以“hypoglycemia”为关键词在MEDLINE搜索，仅有一个指南提供了非糖尿病患者低血糖的评估和处理意见[6]。总之，低血糖属医学急症，如不及时治疗，会导致永久的中枢神经损害，甚至死亡[2]，但其临床表现各异，发生在病情隐匿的非糖尿病患者时不易及时诊断，临床医师需提高警惕。
【参考文献】
[1] Cryer PE,Axelrod L,Grossman AB,et al.Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94(3):709-728.
[2] Guettier JM,Gorden P.Hypoglycemia[M]. Endocrinol Metab Clin North Am，2006，35(4):753–766.
[3]廖利珍，刘石平.反应性低血糖症[M]//廖二元，莫朝晖，张红等.内分泌代谢病学（第3版）：下册.北京：人民卫生出版社，2012:1441-1443.
[4] Ng CL.Hypoglycaemia in nondiabetic patients-an evidence[J].Aust Fam Physician，2010，39(6):399-404.
[5] Heller SR,Choudhary P,Davies C,et al.Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: Effects of treatment modalities and their duration[J].Diabetologia， 2007，50(6):1140–1147.
[6] Cryer PE,Axelrod L,Grossman AB,et al.Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94(3):709-728.
论文作者:周裕凯 陈雅雯,张先杰 艾永凯
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/21
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