（广西柳城县中医医院 广西柳城 545299）
【摘要】目的：比较防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法：随机选择我院2011年6月-2015年6月收治的60例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者,分为观察组和对照组，观察组30例采用PFNA 治疗，对照组30例采用DHS治疗，观察两组患者手术情况、术中和术后并发症、疗效、骨折愈合时间。结果：所有入选病例均获得12至18个月以上有效随访,结果显示PFNA 组优良率为96.67%(29/30)，与DHS 组的90.00%(27/30)比较差异无统计学意义(P>0.05)；但是观察组手术时间（70.73±2.84)min 短于对照组手术时间(97.56±2.25)min(P<0.05)；术中出血量观察组(181.34±25.68)mL，明显少于DHS组的(332.33±18.84)mL，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术中以及术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论：PFNA治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折手术疗效与DHS相当，但PFNA治疗较DHS出血量少，手术时间明显较短，而且患者并发症少，值得临床进一步研究推广。
【关键词】高龄不稳定股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉;动力髋螺钉
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0055-02
股骨粗隆间骨折为老年患者常见骨折类型之一,临床手术目的是尽可能使股骨复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，加强内固定并可以让患者早期活动，同时减少甚至避免并发症发生。动力髋螺钉目前已广泛应用于稳定型股骨粗隆骨折患者治疗，且取得良好临床疗效。但对于不稳定股骨粗隆间骨折，对固定方法的选择还存在不同看法。本研究旨在研究防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）两种固定方法治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效及并发症等情况，为高龄不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方法选择提供依据。
1.资料与方法
1.1 临床资料
随机选择我院2011年6月-2015年6月收治高龄股骨粗隆间骨折择期手术患者60例为研究对象。患者伤后至手术时间2 ～8d，平均4.3d。将60例患者按照随机数字表法分为两组，每组30例，分别采用PFNA固定（PFNA组）和DHS固定（DHS组）。两组患者的性别构成、年龄、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
入院后，内科协助治疗内科疾病，排除手术禁忌症，同时术前邀请相关科室会诊，讨论评估手术风险及麻醉风险。所有患者均在伤后2～8d（平均4.3d）手术。
1.2.1 DHS组 采用持续硬膜外麻醉或全麻。患侧臀部垫高；显露骨折处外侧及前内侧，采用手法＋撬拨＋牵引复位；于大粗隆上2cm至粗隆下10cm做外侧切口，暴露大粗隆及其下方的股骨外侧骨面。以大粗隆顶点下方2～3cm外侧皮质前后中点为进针点，在135°股骨颈干角定位器引导下，钻入直径2.5mm内固定导针，正位导针沿股骨颈长轴平行，侧位于股骨颈长轴正中，透视位置良好后，经扩孔和攻丝再拧入螺钉。放置钢板于股骨正外侧并与股骨长轴平行，依据钢板的螺孔钻孔，分别拧入皮质骨螺钉，放置引流。
1.2.2 PFNA组 体位和麻醉方法同DHS组，术者给患者牵引复位，健肢外展，躯干和患肢内收，使患髋屈曲15°，在C 臂X线机监测复位满意后进行手术，以大粗隆上做5cm长斜切口为入点，钝性分离外展肌后触及大粗隆尖部，在其顶端前1/3 偏内侧用开口器开口，置导丝于髓腔，C臂监测导丝位于髓腔内，沿导丝用扩髓器扩髓后将PFNA 主钉置入合适深度，安装导向器，沿导向器将螺旋刀片打入股骨颈内并将其锁定，安装远端锁钉，放置引流管。
1.3 术后处理
术后对患者抗感染治疗3～5d，低分子肝素钙注射预防下肢深静脉血栓；2～3d内根据情况拔除引流管。术后24h开始下肢被动活动，48h主动做股四头肌收缩运动。2周拆线，每4周复查X线片，有骨折愈合迹象患者开始进行部分负重训练，对于骨折愈合患者进行完全负重训练。骨折愈合标准：（1）局部无压痛及纵向叩击痛；（2）局部无异常活动；（3）X线片示骨折处有连续性骨痂生；（4）下肢不扶拐能平地连续行走3min。
1.4 随访及疗效观察
对两组患者进行为期12～18个月随访，密切关注患者并发症，并对其康复进行指导，随访过程中无有患者失访。术后第6 个月时进行疗效评价。采用Harris 髋关节功能分级标准及相关评定标准进行疗效评价[1]：优：骨折愈合，髋关节功能评分≥90；良：骨折愈合，髋关节功能评分80～89；中：骨折愈合，髋关节功能评分70～79；差：骨折愈合，髋关节功能评分≤70。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者手术情况比较
观察组手术时间短于对照组，手术出血量少于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组伤口恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
注：*与对照组比较P＜0.05
2.2 两组患者术中、术后并发症发生情况比较
对照组术中骨折1例、发生髋内翻畸形1例、退钉固定物失效1例，不良发生率为10.00%（3/30）；观察组术后发生再骨折1例，发生率为3.33%（1/30）。两组均未出现其他并发症。
2.3 两组患者临床疗效比较
接受治疗半年后观察组优良率为90%，对照组为86.67%，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
3.讨论
股骨粗隆间骨折好发生于老年人。临床多主张手术治疗，以获得更好的生活质量。目前治疗方法主要分为髓内固定及髓外固定两大类，本研究就临床中典型治疗方法PFNA 及DHS 进行观察。DHS 固定为髓外固定方法，其缺点是（1）手术创伤大；（2）手术时间相对较长；（3）出血较多；（4）容易导致内侧皮质压缩并出现螺钉松动、钉切割股骨头、钢板断裂等严重并发症；（5）易出现髋内翻。因此有学者提出对于稳定型股骨粗隆间骨折采用DHS而对于非稳定型股骨粗隆间骨折患者应避免使用DHS 以减少并发症发生，而且由于DHS手术操作时不可避免采用切开复位，对于局部组织血运的破坏以及术中出血量明显大于PFNA[2]。PFNA是最新改良的髓内固定方法，主钉设计符合股骨解剖、置入方便、能有效避免应力集中；手法是自大转子间置入，操作简便，对股骨头血运影响小；使用螺旋刀片成角稳定性高，刀片表面积大，逐渐增大的内芯直径，能通过置入填压松质骨，适用于骨质疏松患者；而且螺旋刀片单片还具有自动锁定功能，防止刀片及股骨头旋转；骨折复位后，可以早期活动，减少并发症。应用该方法治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，优点包括（1）中心性固定，稳定系数高，卧床时间短；（2）创面小，出血少；（3）操作简便，减少臀部外展肌群损伤，使手术时间缩短；（4）不一定必须骨折解剖复位，充分保护骨折周围血运，有利于骨折愈合。
综上所述，本观察结果说明PFNA在不稳定型老年股骨粗隆间骨折治疗上疗效优于DHS，与刘建斌等[3]研究结果一致。PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点，是治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折理想方式。
【参考文献】
[1]周骏武,匡文忠,胡召云.动力髋螺钉钢板系统和股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].安徽医药，2011,15(08):1001-1002.
[2]尹成忠,蔡贤华,任健.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价(附42例报告)[J].骨与关节损伤杂志，2003,18(04):274-275.
[3]刘建斌,王栋,赵法章.PFNA治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(06):529-531.
论文作者:周福山
论文发表刊物:《心理医生》2016年29期
论文发表时间:2017/1/9
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