内蒙古民族大学
摘要：长QT综合征（LQTS）是一种临床上相当罕有的疾病，其临床表现主要包括反复发作性晕厥和心跳骤停。如何更好地治疗LTQS一直是广大医疗工作者在研究的问题。本综述旨在概括现今左心交感神经切除术（LCSD）这一治疗方法在LQTS中的作用、手术方法、临床疗效以及新的手术方法。当前抗交感神经治疗、置入埋藏式心脏转复除颤器和心脏起搏器等是临床上治疗LQTS的主要方法。抗交感神经治疗如口服β-受体阻滞剂是治疗长QT综合征的主要药物，服药后对70% LQTS患者有效，其余30%无效的患者，可以选择经胸腔镜LCSD，此种手术方式可以有效地降低LQTS患者的死亡率，并且安全可靠，只有很少的急性和远期并发症。目前临床研究热点涉及到一种新的手术方法：经导管肾脏去交感神经支配治疗（RND），这一方法能够减少心脏的交感神经活性，可能在不施行外科手术操作的情况下为LQTS患者带来新的希望。
关键词：长QT综合征；左心交感神经切除术；交感神经活性
[Abstract] Long QT Syndrome（LQTS）is a fairly rare disease， its clinical manifestations include recurrent syncope and cardiac arrest.How to better treat LTQS is the majority of health workers have been researched.This review aims to summarize left cardiac sympathetic denervation（LCSD）in the treatment of LQTS， its surgical methods， clinical efficacy as well as the new surgical methods.At present，the treatments of LQTS include anti-sympathetic，implantable cardioverter defibrillators and pacemakers.Anti-sympathetic such as oral β- blockers are the main drugs to treat LQTS， these drugs were effective for 70% of the patients， and 30% of the patients were invalid.For those invalid patients， you can choose thoracoscopic LCSD， witch can effectively reduce mortality in patients with LQTS， safe and reliable， and only a few acute and long-term complications.Current clinical research focus on a new surgical method：Catheter-based renal sympathetic denervation（RDN）， witch can reduce sympathetic activity of the heart， and may be implemented without a surgical operation for patients with LQTS， and will bring to patients new hopes.
[Keywords] Long QT Syndrome；left cardiac sympathetic denervation；sympathetic activity
1、LQTS的临床表现和病因
长QT综合征（LQTS）是一种罕有的（发病率1：10000-1：2500）、有遗传倾向的，以QT间期延长、心率失常性晕厥、多形性室性心动过速、心源性猝死为特征的一组综合征［1］。LQTS的临床表现主要是晕厥和心跳骤停，此外，病人可能会出现许多伴随症状，如心悸，头晕，面色苍白，四肢无力，心脏节律紊乱，最后导致心源性猝死（SCD）［2］。长QT综合征可以是先天或后天的，先天性长QT综合征是由离子通道亚基或调节蛋白编码的基因突变导致，是一种罕见的单基因遗传病，几种常见的基因变异已经确定与QT间期有关。相对于先天性长QT间期综合征，获得性长QT间期综合征更加多见，当前已经确定有几个危险因素与获得性长QT间期综合征有关，而药物最常见［3］。
2、LQTS的心电图表现
心电图的改变包括QT间期（Q波开始和T波结束之间的时间间隔）和T波的异常，以及尖端扭转型室速和心室颤动[4]。QT间期延长的程度存在个体差异，且与发生晕厥的可能性不一定相关，但QT间期过度延长时（QT间期>600ms），晕厥和心律失常的发生率显著上升。有研究发现，部分LQTS患者有反复发作的晕厥或心跳骤停，体表心电图QTc却在正常范围内。在这些患者中，有可能发生短暂的交感神经兴奋导致QT间期延长，进而出现临床症状。心电图改变最常见于体力活动，情绪紧张，和服用某些药物后［4，5，6］。
3、交感神经活性在LQTS中的作用
交感神经的活性似乎在LQTS临床症状的发生中起着至关重要的作用。交感神经处于兴奋状态时，如当患者进行身体锻炼或受到情绪困扰时，可以明显导致QT间期延长和T波改变，常常会引发长QT综合征发生晕厥或晕厥前征兆[7]。动物实验研究表明，刺激左侧星状神经节可以引起T波交替现象，而T波交替是LQTS的重要心电图特征之一[8]。
有研究表明，先天性长QT间期的患者，交感神经的活性在由运动诱发的QT间期延长和T波形态的改变方面起着至关重要的作用。左心交感神经切除术并不能影响患者休息时的心脏速率和QT间期的长短，但是可以终止由运动诱发的QT间期延长，也能减少由运动诱发的T波振幅的降低[9]。这一研究结果表明，由运动诱发的QT间期延长，交感神经张力起着关键的作用。
4、左心交感神经切除术（LCSD）在LQTS中的作用
抗肾上腺素能β-受体阻滞剂或者左心交感神经切除术均能阻止包括由长QT综合征导致的尖端扭转型室速等心脏事件的发生[7，10]。目前治疗长QT综合征的主要药物是β-受体阻滞剂，服药后可以使大部分（约70%）患者的心源性猝死和心脏事件的发生率下降[10]。在β-受体阻滞剂治疗过程当中仍感晕厥发作的患者，可以选择左心交感神经切除术，左心交感神经切除术可以降低在β-受体阻滞剂治疗过程中仍感晕厥发作的那些患者心脏事件的发生率，并可以有效地降低死亡率[9]。研究发现，行LCSD手术后的患者，心室肌分泌去甲肾上腺素明显减少，并且能明显降低早期和晚期后除极的发生[11]。左心交感神经切除术在很大程度上可以阻止心脏分泌去甲肾上腺素而不降低心率[12]。
5、LCSD的手术方法
LCSD主要应用于β-受体阻滞剂治疗过程中仍感晕厥发作的患者[9]。目前应用广泛且副作用小的LCSD手术方法是一种微创的方法：经腋下胸腔镜治疗LQTS。晚近的临床研究显示该术式切除范围为左侧星状神经节（T1）的下半部分和T2—T4交感神经节的下半部分[13]。经腋下的方法可以很好地暴露交感神经干，肋间动脉，锁骨下动脉，胸导管和膈神经。尽管施行手术时危及生命的大血管损伤是罕见的，但可以很好地控制由肋间血管意外而导致的出血。尤其对婴儿，儿童或颈部短的病人，经腋下的手术方法可能是一个不错的手术选择与施行胸腔镜的方法[14，15，16]。LCSD经由腋下的手术方式安全可靠，比经腋下的开放性手术对患者的创伤更小，而且可以有效降低LQTS的儿童和年轻人由心律失常造成的心脏负担，并且只有很少的急性和远期并发症[12]。胡大一等应用胸腔镜行左心交感神经切除术治疗LQTS患者，患者术后12小时即可下床活动，1--2天后可出院，该微创方法比外科手术更为简单，术中出血少，患者住院时间短，更容易被患者所接受[17，18]。与传统的左侧星状神经节切除术、左颈胸交感神经节切除术相比，因为没有完全切除左侧星状神经节，不会影响该神经上方支配颜面部的交感神经，故该术式可以明显减少Honer’s综合征的发生[19，20]。又与后来的高位左胸交感神经切除术相比，高位左胸交感神经切除术是在左锁骨下区切一小口，经胸膜外摘除第1—5胸交感神经节和左侧星状神经节的下1/3。虽然该方法很少并发Honer’s综合征，但与经腋下胸腔镜手术相比该手术创伤较大，易伴有并发症发生，术后约30%的患者术后有轻微的左上睑下垂（1—2mm）[20]。
6、LCSD的治疗效果
一些临床研究表明LCSD治疗后近期及随访期心脏症状可以明显减轻，且并发症较少[12]。但由于缺乏详细的临床统计数据，其远近期疗效尚难以评估。最近的应用LCSD治疗与交感神经活性有关的一项临床研究，实验对象为10个患者，5个患者患有LQTS，另五个患者患有儿茶酚胺多肽室性心动过速。这10个患者心脏解剖结构和左心功能均正常，行左心交感神经切除术后随访时间平均为2.3年，在随访期间，这10个患者心脏症状均明显减轻[12]。交感神经切除术（LCSD）术中和术后可能会出现电风暴[21]，然而这10个患者并没有出现。大部分患者出现了不完全性Horner综合征，有可能是由于星状神经节的上半部分被压缩和膨胀导致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在最后一次随访，大部分患Horner综合征的患者单侧Horner综合征消失了。一些可能出现的神经系统并发症，如神经痛，上肢剧痛[16]，这10个患者并未出现。上述资料表明，LCSD临床效果较好，并发症少，对药物无效的LQTS患者， LCSD是一项非常有效的治疗方法。
7、新的手术方法
经导管肾脏去交感神经支配治疗可能（RND）是一种新型的治疗LQTS的手术方法，这一方法可以减少局部和全身的交感神经活性[22]。Ukena C等对2名慢性心衰患者（CHF）和恶性快速性心律失常施行RND手术说明了这一手术方法可能性。其中一个患者患有非梗阻性肥厚型心肌病，另一个患有扩张型心肌病，这两个患者心功能为III级，他们均患有难治性电风暴。肥厚型心肌病患者在接受抗心律失常治疗后，仍有反复性单形性室性心动过速。患有扩张型心肌病的患者，有复发性多形性室性心动过速和室颤发作。这两个病人行RDN手术后，室性心动过速发生的频率明显减少，血压和临床状况在手术过程中和随访期间保持稳定，未发生与手术相关的并发症[22]。这一新型的仍在实验性阶段的手术方法，能够减少心脏的交感神经活性，可能在不施行外科手术操作的情况下为LQTS患者带来新的希望[12]。
8、结论和展望
LCSD作为一种微创手术方法，治疗LQTS疗效显著又相对安全。经腋下胸腔镜术式创伤小，并发症少，近远期临床疗效好，适用于临床上LQTS药物治疗无效的患者。RND是一种新型的可以减少局部和全身交感神经活性的手术方法，可以减少心脏交感神经活性，其临床效果明显，并发症少，可能为LQTS患者带来新的希望，有望在临床上被广泛地应用。
参考文献：
[1]Jonathan T.Lu， Robert S.Kass.Recent progress in congenital long QT syndrome［J］.Curr Opin Cardiol， 2010， 25（3）：216–221.
[2] Ewa Moric-Janiszewska， Ludmi?a W?glarz， Magdalena Szczurko.Quantitative PCR as an Alternative in the Diagnosis of Long-QT Syndrome［J］.Biomed Res Int， 2013， 2013：418604.
[3]Charlotte van Noord， Mark Eijgelsheim， Bruno H Ch Stricker.Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation［J］.Br J Clin Pharmacol， 2010 ， 70（1）：16–23.
[4]Christopher Rochford， R.David Seldin.Review and Management of the Dental Patient With Long QT Syndrome（LQTS）［J］.Anesth Prog，2009， 56（2）：42–48.
[5] Zareba W， Moss AJ， Schwartz PJ， et al.For the International Long-QT Syndrome Registry Group：Influence of the genotype on the clinical course of the long QT Syndrome[J].N Engl J Med，1998，339，960.
[6] Garson A Jr， Dick M II， Fournier A，et，al.The long QT syndrome in children.An international study of 287 patients[J].Circulation，1993，87：1866.
[7] Schwartz PJ， Priori SG， Napolitano C.The long QT syndrome.In：Zipes DP， Jalife， editors.Cardiac Electrophysiology：From Cell to Bedside[J].Philadelphia：WB Saunders，2000，PP， 597-610.
[8] Schwartz PJ， Malliani A.Electrical alternation of the T wave：Clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long QT syndrome［J］.Am Heart J， 1975，89：45.
[9] Lexin Wang.Left cardiac sympathectomy prevents exercise-induced QTc prolongation in congenital long QT syndrome［J］.Exp Clin Cardiol， 2003， 8（1）：31–32.
[10] Moss AJ， Zareba W， Hall WJ， et al.Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long QT syndrome[J].Circulation，2000，101：616-623.
[11]Wang LX.Role of left cardiac sympathetic denervation in the management of congenital long QT syndrome［J］.J Postgrad Med， 2003，49：179.
[12]Heike E.Schneider， Michael Steinmetz， Ulrich Krause， et al.Left cardiac sympathetic denervation for the management of life-threatening ventricular tachyarrhythmias in young patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and long QT syndrome［J］.Clin Res Cardiol， 2013， 102（1）：33–42.
[13]Jonathan N.Johnson， Katy M.Harris， Christopher Moir， et al.Left Cardiac Sympathetic Denervation in a Pediatric Patient with Hypertrophic Cardiomyopathy and Recurrent Ventricular Fibrillation［J］.Heart Rhythm.2011 ， 8（10）：1591–1594.
[14]Atallah J， Fynn-Thompson F， Cecchin F， et al.Video-assisted thoracoscopic cardiac denervation：a potential novel therapeutic option for children with intractable ventricular arrhythmias[J].Ann Thorac Surg.2008，86：1620–1625.
[15]Collura CA， Johnson JN， Moir C， et al.Left cardiac sympathetic denervation for the treatment of long QT syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia using video-assisted thoracic surgery[J].HeartRhythm.2009，6：752–759.
[16]Odero A， Bozzani A， De Ferrari GM， et al.Left cardiac sympathetic denervation for the prevention of life-threatening arrhythmias：the surgical supraclavicular approach to cervicothoracic sympathectomy[J].Heart Rhythm.2010，7：1161–1165.
[17]Li J， Wang LX， Wang J.Video-assisted thoracoscopic sympathectomy for congenital long QT syndrome［J］.PACE， 2003，26：807.
[18]胡大一， 李翠兰， 王乐信， 等.经胸腔镜行左侧心交感神经切除术治疗长QT综合征［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志， 2002， 16（3）：174.
[19]Moss AJ， McDonald J.Unilateral cervicothoracic sympathetic ganglionectomy for the treatment of long QT syndrome［J］.NEngl J Med， 1970，285：903.
[20]王岳信.左心交感神经切除术治疗先天性长QT综合征的应用现状[J].中国心脏起搏与心电生理杂志， 2003，17（6）：405.
[21]Atallah J， Fynn-Thompson F， Cecchin F， et al.Video-assisted thoracoscopic cardiac denervation：a potential novel therapeutic option for children with intractable ventricular arrhythmias[J].Ann Thorac Surg.2008， 86：1620–1625.
[22]Ukena C， Bauer A， Mahfoud F， et al.Renal sympathetic denervation for the treatment of electrical storm：first-in-man experience[J].Clin Res Cardiol.2012， 101：63–67.
作者简介：柴花（1989.2-），女，汉族，湖南省益阳市人，在读硕士，从事心血管病理生理及药理研究。 通讯作者：赵明，男，汉族，内蒙古通辽市人，主任医师，医学博士，硕士生导师，研究方向：心律失常、心肌炎、心肌病的病理生理机制研究。
论文作者:柴花,赵明（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
标签：交感神经论文; 患者论文; 间期论文; 综合征论文; 手术论文; 方法论文; 切除术论文; 《健康世界》2015年22期论文;