匡铭
【摘 要】 目的 考察腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）联合胆囊切除术（LC）与内镜下乳头括约肌切开术（EST）联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床效果及意义。方法 以94名胆总管结石合并胆囊结石患者为研究对象，54名采用LCBDE联合LC治疗，40名采用EST联合LC治疗。比较两组手术时间、手术成功率、术后并发症发生率以及住院时间、住院费用。结果 两组均有较高的手术成功率。LCBDE联合LC手术时间更短，还能缩短住院天数、降低住院费用（其所需手术时间、住院天数和住院费用分别为（182±29）min、（10.1±2.4）天、（8139±285）元）；EST联合LC所需手术时间为（225±45）min、住院天数为（13.5±3.5）天、住院费用为（12578±473）元。此外，EST联合LC组1例发生胆漏、2例发生出血、3例发生胰腺炎，LCBDE联合LC组仅有1例发生胆漏。结论 LCBDE更经济并能减轻患者痛苦，对于胆总管结合合并胆囊结石的治疗具有更长远的意义。
【关键词】 LCBDE； EST； 胆总管结石合并胆囊结石
胆囊结石主要见于成人，结石为胆色素结石、胆固醇结石或混合性结石[1]；胆囊结石患者中15%-18%合并患有胆总管结石[2]，其治疗一般以手术为主[3]。传统开腹手术对胆总管结石合并胆囊结石有确切疗效，随着腹腔镜技术的快速发展，开腹手术已逐渐被微创手术取代[4]。微创手术具有切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势[5]，逐渐为外科医生所接受。本研究采用LCBDE联合LC和EST联合LC两种手段治疗胆总管结石合并胆囊结石并比较二者临床疗效及意义。
资料与方法
1．一般资料
选取我院2010年2月-2013年2月确诊为胆总管结石合并胆囊结石的94例患者进行本次研究，其中女性58例，男性36例，年龄30-64岁，病程60天-2.8年。LCBDE联合LC组54例，女性36例，男性18例，平均年龄（47.6±4.6）岁，病程90天-2.8年。EST联合LC组40例，女性22例，男性18例，平均年龄（43.8±5.1）岁；病程60天-2.6年。两组其它资料见表1。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
2．治疗方法
2.1 LCBDE联合LC组
气管插管全麻，采用腹壁4孔法放置Trocar，建立气腹（压力维持在12-15 mm Hg）。①常规腹腔探查后，剥离胆囊并用钛夹夹闭近端，不切断胆囊管；②分离暴露胆总管，在其前臂纵向切开，置入胆道镜检查胆道，依据结石大小、多少采用盐水清洗、取石钳或胆道镜网篮方法取净结石；③胆道镜再次确认结石取净，观察胆道镜下端和肝内胆管有无残余结石、是否存在异常情况；④对于结石取净、胆管下端通畅且未见明显炎症者用4-0薇乔缝线进行I期缝合（18例）；对于炎症较严重、胆管扩张不明显的患者依情况放置不同规格T管（36例）；⑤行LC，从右肋下锁骨中线戳孔引出T管并固定，T管注水检查，肝下置乳胶管引流，术后3-4周检查并拔除引流管。
2.2 EST联合LC组
局部或全身麻醉。①进行常规逆行胰胆管造影（ERCP），明确结石数量、大小及位置；②常规EST，依患者个体情况取石；③取石失败者，中转开腹或进行鼻胆管引流或胆管内支架引流；④病情稳定2-5天后进行LC。
3．考察指标
手术时间、手术成功率、术后并发症发生率、住院天数、住院花费以及术后胃肠功能恢复进食时间。
4．统计学处理
所有数据均使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用?x±s表示，采用t检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
结 果
1．两组手术时间、手术成功率及术后并发症发生率比较
如表2所示，两组均具有较高的手术成功率，没有患者进行中转开腹。LCBDE联合LC组手术时间明显短于EST联合LC组，差异显著（P <0.05），有统计学意义。此外，EST联合LC组患者中1例发生胆漏、2例发生出血、3例发生胰腺炎；LCBDE联合LC组1例发生胆漏，没有发生出血及胰腺炎等并发症。
3．2 组患者随访结果
所有患者均于出院后 3 个月、6 个月及 1 年门诊或电话随访（1 年以后每年随访 1 次），术后随访时间 0.6 ～ 3 年，平均 18个月。LC＋LCBDE 组患者术后均恢复良好，随访未见结石残留及复发，结石清除率为 100% 。ERCP/EST＋LC 组有 1 例患者术后 5 个月发现胆总管残留结石，结石清除率为 97.5% （39/40），残余结石者再次行 ERCP/EST 治疗，其余患者术后均恢复良好，随访未见结石残留和复发。2 组结石清除率比较，差异无统计学意义（P=0.304）。
讨 论
LCBDE联合LC通过一次手术同时治疗胆总管结石和胆囊结石两种疾病，不仅缩短了总手术时间和住院时间，而且减少了术后并发症发生率和治疗费用；EST联合LC需要进行两次手术，延长了住院时间，增大了并发症发生率。在后期1-4年的随访过程中发现，EST治疗的患者发生胆管积气、反流性胆管炎和结石复发的几率更大，与LCBDE治疗患者相比差异显著（P <0.05），有统计学意义。
LCBDE联合LC组住院时间和住院费用均明显少于EST＋LC 组，并且术后患者都取得了良好的治疗效果，较EST＋LC 组有明显优势。同时，LC＋LCBDE 有效地避免了 EST＋LC 的二期手术[6]，实现一次性手术解除胆总管结石和胆囊结石；并且 LC＋LCBDE 保留了乳头的功能，防止了乳头切开造成的胆汁动力学的改变及可能的逆行感染[7]。对于 EST 失败的患者，LC＋LCBDE 也是最好的补救措施，其优势在于一次麻醉解决两个问题，不需要分次或多次手术，患者容易耐受；不需要乳头切开、保留了乳头功能，对于结石大小及多少没有限制；在胆道镜直视下，结石及其碎渣容易取尽。因此我们认为，如果患者没有乳头功能异常、心肺功能限制，对于合适病例可考虑 LC＋LCBDE 为首选的治疗方法[8]。胆总管一期缝合术的先决条件是术中胆道镜取石后，明确胆总管内无残留结石，其次是胆总管直径 7 mm 以上，胆管内无明显炎症改变，胆胰壶腹部及 Oddis 括约肌收缩功能正常，十二指肠乳头开口通畅，以及术者有丰富的取石经验[9]，但是 LC ＋ LCBDE 也有其不足之处，对于一般情况较差，胆道疾病时间太长难以耐受全麻手术以及有多次手术史的患者，LCBDE 的手术时间明显延长，相应的风险也会增加。
因此，LCBDE不仅更经济，而且能减轻患者疼痛，对于胆总管结合合并胆囊结石的治疗具有更长远的意义。
参考文献
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论文作者:匡铭
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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