山东省滕州市中医院
摘要：目的 探讨适合老年患者用药管理措施来提高服药依从性，可以有效地控制和降低口服阿司匹林所致消化道黏膜损伤的发生率，确保患者用药安全。方法 把280例服用阿司匹林老年患者分为对照组和综合干预组各140例。对照组按常规用药宣传教育；干预组实施综合预措施并进行系统的健康教育，通过临床实施与对照组相比较观察。结果 表2结果显示服用阿司匹林老年患者用药依从性明显高于对照组（P<0.01），表3显示出现胃肠道黏膜损伤的症状发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论 通过采取综合干预措施，有助于老年患者对疾病有正确的认识，不仅可以提高服药依从性，掌握自我管理能力，而且能够提高治疗效果，能明显减轻口服阿司匹林对胃肠道黏膜的损伤影响。
关键词：老年患者；阿司匹林；胃肠道黏膜损伤；综合干预
随着社会老龄化速度的加快和心脑血管疾病发病率的显著增加，长期口服小剂量肠溶阿司匹林（ASA）在防治心脑血管疾病方面的作用日益受到人们的关注，由于其疗效肯定，价格相对低廉，以成为目前最有效而且费用效益比很好的防治心脑血管疾病的药物之一［1］。近年来，随着医疗市场非处方药物及临床的广泛应用，该药所致的胃肠道的副作用也逐渐备受关注，尤其所致的上消化道出血，严重威胁老年患者健康。为达到既预防心脑血管疾病并发症的发生，又尽可能减少或避免对胃肠道黏膜的损伤用药目的，能正确、合理、规范地服用ASA，为此，我们对接受住院治疗心脑血管疾病需要口服ASA老年患者实施综合干预措，经临床观察，取得较好的效果，现将体会报告如下：
一、资料与方法
1． 一般资料
选择2013年3月～至2015年3月在本院心血管内科及神经内科接受住院治疗的老年患者280例，其中，高血压、冠心病140例，脑血管病100例，糖尿病例40例，将280例患者随即分观察组和对照组各140例，观察组中，男80例，女60例，年龄59～80岁，平均年龄（64.2+7.7）；对照组中，男85例，女55例，年龄60～79岁，平均年龄（67.2+8.2），入选条件：有服ASA适应症，口服ASA的剂量为每日75～150mg，均无食管、胃或十二指肠手术史、消化道出
血及血液性出血病史，服药前胃镜检查无明显的胃黏膜损害表现，两组患者在
性别、年龄、文化程度、病情、病程、服药时间和剂量无显著差异，比较两组的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2． 方 法
对照组140例患者入院后进行常规的治疗护理措施，给予常规的用药指导，暂不予任何干预。
干预组140例患者除给予常规的治疗护理措施外，按照病情服用ASA者，建立安全服药提示卡，见表1，专人填写项目。由责任护士收集资料讨论制定干预措施，包括疾病知识宣教、心理、饮食、用药、遵医行为等方面的综合干预内容，采用发放书面宣教材料、口头宣教和集中宣教，示范动作或随机干预等多种形式，定期评价干预效果，及时纠正不良的生活方式或行为，并随时给予指导，加强病情的动态监测，做好记录。对高龄或者生活不能自理者，由家属协助。各班护士巡房时及时收集家属提供的患者情况，尽早发现用药后并发症的先兆，依据病情再进行对症处理，从用药治疗依从性、并发症发生情况，药物知识掌握情况，等指标观察对比，具体干预如下。（1）心理干预：随着现代医学模式转变，心理因素在疾病的发生、发展及转归中的作用越来越受到重视［2］。人老病多、用药亦多，目前大多老年人身患多种疾病，由于疾病的长期折磨不同程度的患有身心疾病，导致患者悲观厌世所以重视加强与患者及家属的沟通与信息交流，在指导家属帮助患者建立规律、健康的生活方式的同时，充分发挥家属在行为干预中的作用，给予心理支持，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，正确面对疾病，提高治疗护理顺从性。（2）健康教育：实施健康教育是提高老年患者自我管理能力的有效途径，是非常重要一项干预措施。干预组患者我们重视用药安全性认识评估，以了解掌握患者有关疾病和用药知识，同时建立安全服药提示卡，由分管医生或护士定期组织患者进行视频宣传、发放宣传资料或病患者间进行交流有关信息。告诉患者服用ASA治疗原发病重要性及可行性，服药后出现常见胃肠道症状，不要因该药有不良反应而放弃服用，只要按正确地服用方法、时间及应注意的问题，就能减少或避免发生的机会，从而消除患者对该药副作用所致的疑虑、恐惧心理，以澄清错误的认识，通过不断给患者提供、输入相关用药知识而起到事半功倍之功效。（3）认知行为干预：为综合干预的具体实施阶段，通过定期或不定期的健康教育途径，强化巩固患者有关药物知识，认识的转变促使行为行动改变，而达到预期效果。同时需要家属的参与监督协助，让患者掌握服药时间、方法、体位及注意事项，发现不遵守时应及时给予纠正。（4）用药监护：长期服用ASA可致不同程度的胃粘膜损伤，除了药物对胃黏膜的直接刺激外，也与药物抑制胃黏膜有保护作用的PG的合成有关［3］。为此临床医生应充分掌握ASA应用的适应证及应用中可能出现的问题及处理方法，才能使ASA合理、规范使用，充分发挥其心血管保护作用，必要服用时可以加服胃粘膜保护剂，可预防和减少胃肠功能的损害。（5）饮食及生活行为干预：针对老年人作息时间紊乱、不合理饮食习惯、暴饮暴食、抽烟、酗酒等不良诱发因素，我们根据资料评估，采取针对性的干预措施，指导、监督患者采取健康、规律的生活方式，要戒烟、戒酒，在确保营养供应的同时，尽量减少胃肠道损害的危险因素，安排合理的作息时间，确保充足睡眠。（6）出院指导：指导患者出院后仍坚持正确的服药方法、剂量和时间，以保证干预措施的连续性，制定复诊、回访计划，在医生的指导下根据病情调整用药方案。
3．观察项目指标 将两组患者按照编码序号观察并记录，对患者的服药顺应性评价：分为服药依从性差、服药依从性中等和服药依从性良好判断。观察服药后出现的胃肠道黏膜损症状：包括反酸、胃灼热、食欲缺乏、上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐及呕血黑便情况；定期监测肝、肾及血常规检查，大便潜血实验；根据病情需要选择做胃镜检查，以观察溃疡、胃黏膜病变情况。
4．统计学处理 全部资料进行统计学处理，采用t检验和X2检验
二、结 果
1.一般情况 调查结果显示两组患者在性别、年龄、职业、文化程度、诊断、病情、病程服药时间、剂量、药物知识掌握等方面，经统计学处理，无显著性（P>0.05），具有可比性。
2.两组患者用药依从性比较见表2。
3.两组患者服药后出现胃肠道症状比较见表3。
注；Ⅹ2值=25.73.p﹤0.01
讨 论
由于ASA应用的普遍与广泛，在老年人群服用中ASA相关的上消化道损伤、溃疡及出血的危险性较高，应引起重视［4］。然而大多数老年患者对该药产生的副作用知识缺乏，尚未引起重视，导致服用ASA患者出现胃肠黏膜损伤增多，经临床观察多见以下几点：（1）临床医生不能严格掌握适应症与禁忌症，对高危人群用药不慎重。（2）非处方药滥用相当严重，对肠溶性和非肠溶性的选择不确定。（3）医护人员对老年人用药宣教不注重实效，不能耐心细致宣教用药的目的方法及药物副作用等有关知识。（4）多数老人对服药时间、方法、体位不正确，采用空腹服药，甚至不用水冲服而干吞药片现象，长期卧床者采取卧位口服等。（4）老年人记忆力下降，不遵医嘱行为所致漏服、少服、多服，消化道出血用药不当引起［5］，用药依从性差。（5）医生不能按患者病情随时调整剂量。（6）不合理饮食及不良生活行为所致。
通过以上不安全因素分析，为寻求适合老年患者用药管理措施来提高服药依从性，可以有效地控制率和降低口服ASA所致消化道黏膜损伤的发生率，确保患者用药安全。我们把280例服用ASA老年患者分为对照组和综合干预组。通过临床实施与对照组相比较，本文的研究结果显示，表2服用ASA老年患者用药依从性明显高于对照组（P<0.01），表3出现胃肠道黏膜损伤的症状发生率明显低于对照组（P<0.01）。为此，我们认为对服用ASA老年患者实施综合干预有益效果：（1）通过用药健康教育，提高用药知识掌握：入院后建立安全服药提示卡通俗易懂，可操作性强，易为家属及老年患者所接受的一种书面宣教形式，它弥补语言宣教的缺点。健康教育目的在于影响患者的参与行为，克服参与的阻碍因素，培养促进患者参与的因素，最终达到知、信、行最佳效果，从而改变不健康的行为，形成利于身体和心理健康行为的习惯。让患者在服药前对该药有充足的心理准备，避免出现胃肠道症状后，不知所措的恐惧心理，减少了盲目服从性，同时，又履行了患者的知青同意权。（2）知、信、行三者的有机结合，促使健康行为的建立：通过心理干预，认识干预后，让患者在行为上发生改变，能按照指导的正确方式方法服药，取得家属的配合与监督，干预组按照服药提示卡的设计的项目患者服药时间在早餐后30分钟，用150ml以上温开水送服，最佳体位取坐位或站位，服药后5分钟内不急于卧床休息，长期对卧床或不能下床的患者要抬高床头，同时，特别告知患者不要干吞药片，增加药物对食管或胃黏膜损伤的机会，有条件者与牛奶同服不影响吸收率，对照组有3例患者习惯果汁或酸性饮料送服药片，均出现胃肠道黏膜损伤症状。（3）纠正不良生活习惯，提高用药物依从性：人的行为改变的基础和动力是信念及心态，任何能主动改变对健康不利的健康行为，从而形成有利的健康行为，首先要掌握相关的健康教育知识以形成积极正确的信念和态度，心理干预是对患者的一种支持和帮助，它可时时提醒患者达到控制疾病的目的。老年人由于记忆力、听力、视力减退，听不懂或记不清医护人员对服药的指导，或自行服药，不能严格按照医嘱要求，而易发生忘服、误服、重复服或多服，产生药物不良反应。因此我们反复强调及时、准确、按时、按量服药的重要性，同时讲解不遵守医嘱用药导致不良后果危害性，帮助患者通过理解力的转变，提高或促进患者遵从医疗方案，从而维护自身的健康，不擅自加大、重复剂量，建立正确的遵医行为，避免漏服、少服、多服或重服。针对干预组老年患者口头交待效果不佳，我们用单包装把药片与其它药片区分开，这样提醒患者再按时服用，收到较好效果。（4）重视高危人群的用药监护，确保用药安全：有关资料报道约40%～50%的老年患者每天需同时服用3～5种常用药物，这也就在一定程度上增加了患者发生药物不良反应的几率［6］。对长期服用ASA患者中，年龄大于60岁者上消化道出血发病率明显［7］，临床医生应掌握ASA应用的适应证和禁忌症，才能使ASA合理、规范使用，尽量减少或避免该药引起的胃肠道症状，减轻患者痛苦，更好地发挥ASA在心血管疾病的预防及治疗作用。尤其要识别高危人群，主要为年老体弱，肝、肾功能不全，凝血功能差、有消化性溃疡或胃肠出道血病史，包括长期大量饮酒者、抽烟者，如必须服用时，应减少服药剂量，并给预防胃黏膜损伤的保护剂［8］，并定期监测各项生理指标。干预组5例出现消化道出血患者均为服药依从性差病例，其中3例擅自大量饮酒，1例食用坚硬刺激性食物，1例空腹服药所致。（6）保证干预的连续性，动态调整药物剂量：干预组患者入院后经综合干预的实施，在认知、态度和行为水平上都有着显著的提高，由于服用ASA患者均为慢性疾病，大多终身服用，不可能长期住院治疗，为减少或避免出院服药安全，确保综合干预的连续性，出院时给患者制定复诊计划，这样根据患者病情或实验室监测项目，动态调整药物剂量，并记录在档案。
参考文献：
［1］张艳，陈慧，孙红，吴小盈.肠溶ASA在冠心病治疗中致上消化道出血的相关因素分［J］.医学综述，2010，16（12）：765.
［2］杨小玲.高血压患者心理干预方法及心理护理研究展望［J］.护理学报，2012，20（20）：11.
［3］陈秀英，曾闽新.小剂量阿司匹林引起胃肠出血的临床分析.临床荟萃，2007，12（5）：22-23.
［4］刘艳.ASA相关胃肠黏膜损伤72例分析［J］.山西职工医学院学报，2011，28（4）；60-61.
［5］黄科春.老年上消化道出血88例临床分析［J］.现代诊断与治疗，2013，24（12）；2834.
［6］朱宝贤.他汀类药物不良反应及其相关因素研究进展［J］.内蒙古中医药，2013，32（34）：127-128.
［7］陈东尔.小剂量ASA致上消化道出血患者83例临床分析［J］.当代医学，2012，21（25）：135-136.
［8］王振宇.阿司匹林肠溶片治疗老年冠心病患者引起上消化道出血的影响因素分析［J］.临床药物治疗杂志，2014，6（6）：27-30.
论文作者:田敏,单秀萍
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：患者论文; 老年论文; 黏膜论文; 消化道论文; 损伤论文; 胃肠道论文; 药物论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;