【摘要】呼吸机是神经外科重症监护治疗病房不可缺少的设备，重型颅脑损伤，Ⅲ级高血压脑出血，复杂的颅内肿瘤以及较大的开颅术后，经常需要机械通气，随着呼吸机的广泛使用，呼吸机相关肺部感染也显著增多，给神经外科重症监护室危重病人的治疗带来了新的困难。为了减少机械通气并发呼吸机相关肺部感染，增强机械通气治疗的安全性、有效性，我们于2011年3月至2013年3月期间，对我院神经外科重症监护治疗病房167例，使用呼吸机病例的护理和呼吸机相关肺部干染的预防，采取了一系列改进措施，效果良好，现报告如下。
【关键词】优质护理 机械通气 呼吸机相关性肺炎
1、资料与方法
1.1 一般资料 我院神经外科重症监护室2011年3月至2013年3月167例使用呼吸机患者，重型闭合性颅脑损伤5例，Ⅲ级高血压脑出血25例，幕上肿瘤22例，后颅窝肿瘤39例，颈髓疾病30例，开颅术后54例，非手术17例；年龄5岁—71岁，平均年龄39岁；男性97例，女性72例；中枢性呼吸衰竭141例，周围性呼吸衰竭26例；人工气道采用气管插管101例，气管切开66例，使用呼吸机型号为美国—840呼吸机。
1.2 呼吸机相关肺部感染诊断标准 入院无肺部感染史，排除神经源性肺水肿，应用呼吸机机械通气48小时以上，或撤机拔管后48小时以内，胸部X射线片显示单侧或双侧肺出现新的或进展性的浸润性病灶，并且伴有下列条件之一者：①发热体温超过38.5℃；②气管分泌物为脓性；③肺实变体征或/和肺部湿啰音；④外周血白细胞增高超过10.0×109/L，或降低少于4.0×109/L，；⑤支气管分泌物细菌检测出致病菌，或原有感染基础上培养出新的致病菌。
1.3 护理和预防方法
1.3.1 呼吸机管路的清洗和消毒 呼吸机外置管路清洗消毒可用消毒机也可用含氯溶液浸泡，要求完全浸入液面以下，内腔不能有气泡残留，消毒后干燥密封保存，吸气过滤器及呼吸过滤器送供应室高压蒸汽灭菌，积水杯浸泡含氯消毒剂30分钟后清水冲洗完干燥备用。
1.3.2 人工气道接入方式 采用气管切开或者经口气管插管建立人工气道，避免经鼻气管插管，维持舒适的气囊压力和持续声门下吸引。
1.3.3 口腔护理 操作前检查气管插管外露长度或气管导管位置，气囊有无漏气，PH试纸测口腔PH值，查看口腔粘膜有无糜烂或溃疡。吸引口腔分泌物根据PH值选用不同溶液。经口气管插管者，口腔护理应由两名护士配合进行，每天更换固定胶布或清洁插管固定器。污染时及时更换，操作结束核对导管的位置做好记录。
1.3.4 呼吸道分泌物清理 常规雾化吸入使用生理盐水100ml内加氨溴索30mg、异丙托溴铵500单位，每日6次。促使痰液稀释易于排出及时吸引，痰液过渡粘稠不易吸出者，每1-2小时经人工气道向气管内滴入前述雾化液2-5ml，停留3-5分钟彻底吸痰。每小时声门下吸引1次，清除声门下分泌物。
1.3.5 留置胃管与管饲 入院时留置胃管并胃肠减压，在无应激性溃疡消化道出血情况下，病人可在术后2-3天后给予鼻饲，每日3-4次，或采用肠内营养液喂养泵泵入，每日总量在500-1000ml左右，每小时30-50ml，12-24小时内连续均匀泵入。4小时评估有无胃者及肿胀，腹泻等胃肠道不适。
1.3.6 翻身拍背排痰与体位 保持患者半卧位，床头抬高30-40°按时翻身，有效拍背，指导正确咳嗽，每2小时翻身拍背排痰一次。
1.3.7 呼吸机模式选择与呼吸机通气治疗 我们科使用美国-840呼吸机，常用通气模式有A/C，SIMV，SPONT，PEEP，其适应症是出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速，紫绀，呼吸间停，中枢性呼吸障碍，神经源性肺水肿，呼吸肌瘫痪（麻痹），自主呼吸消失，结合动脉血气分析结果和指脉氧监测，存在低氧血症，和低氧血症并高碳酸症。均选择呼吸机治疗性机械通气。
1.3.8 原发性疾病的治疗 针对原发性疾病的正确有效治疗是缩短带机时长的基础。神经外科重症患者有着共同的病症生理特点：颅内压增高症，脑水肿，脑干损害，脑梗塞，中枢性呼吸衰竭，神经源性肺水肿；也有相同的症状：昏迷，癫痫，瘫痪，呕吐等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着原发疾病的逐渐好转，呼吸功能的改善，即可及早脱离呼吸机，阻断呼吸机相关肺部感染的源头。因此，我们避免过度镇静，每日间断唤醒，评估是否可以撤机以减少机械通气时间和尽早脱机。
1.3.9 全身营养状况 尽早肠内营养，改善患者营养状况，提高免疫能力，维持血糖稳定。我们在脑水肿高峰期过后，一般脑外伤或手术后4-5天，即开始鼻饲饮食，既能提供营养，又能促进肠胃蠕动，保护胃肠粘膜防止溃疡发生。
1.3.10 抗菌药物选择 抗菌药物的选择既要考虑抗菌谱又要考虑体内分布，既要能透过血脑屏障又要有肺部呼吸道的有效杀菌浓度分布，单独一种不能达到要求，可联合用药，呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验是选用抗生素的科学依据，每日送检痰液标本。
1.3.11重视洗消严格无菌 强化手卫生制度，任何操作前后均洗手，呼吸道湿化、吸引呼吸道分泌物、更换湿化瓶和集水器均要严格无菌操作，防止带入病原菌，作好隔离措施和室内空气消毒，我科装有空气层流净化设备。
1.4统计方法 本研究采用计数统计研究方法，统计入选病例经过本研究护理预防处理之后，呼吸机相关肺部感染的发生例数和发生率。
2、结果 本组167例使用呼吸机机械通气患者中，经过我们的护理预防方法之后，符合诊断标准，发生呼吸机相关肺部感染的病例20例，发病率11.98%，较国内相关报道发病率显著降低[1]。痰液标本培养并分离出致病病原菌130株，其中革兰氏阴性菌46株，革兰氏阳性菌63株，真菌31株，病原菌分别情况为铜绿假单胞菌29株（22.3%），鲍曼不动杆菌28株（21.5%），金黄色葡萄球菌33株（25.4%），大肠埃希菌27株（20.8%），肺炎克雷伯菌11株（8.5%），屎肠球菌3株（2.3%）。
3、讨论 呼吸机相关性肺部感染亦称为呼吸机相关肺炎(Ventilator- associated pneumonia,VAP)是指原本并无肺部感染的患者，在接受气管插管或气管切开等有创伤机械通气治疗48小时后或在拔管48小时内，发生病原菌在肺部的严重感染。在神经外科ICU（NICU）呼吸机作为机械通气治疗的重要设备得到了广泛应用，重症神经外科病人救治从中获益。随之而来的呼吸机相关性肺炎发生率逐年增加，这一严重并发症死亡率高[2]，给重症患者临床治疗带来新的困难。本研究共167例痰液标本培养分离出致病病原菌130株，发现绝大多数革兰氏阴性菌和阳性菌，对常用抗生素具有较强的耐药性，最显著的是金黄色葡萄球菌和肠球菌。有研究表明葡萄球菌属对大环内酯类，克林霉素、四环素以及氨基糖甙类药物均具有严重的耐药性[3]，三代头孢菌素及亚氨培南等广谱抗菌药物很容易杀灭所有敏感细菌株，而仅余下耐药菌株如PMA，耐药菌株可迅速繁殖起来成为优势菌株，这两类抗菌药物是β-内酰胺酶的强诱导剂，多种细菌β-内酰胺酶活性可被提高，使得对多种抗菌药物发生耐药。神经外科监护病房内危重患者集中，应用抗菌药物普遍，可是常使医师处于两难境地，尚无满意的解决方法。基础疾病与呼吸机相关性肺炎的发生发展密切相关，脑干损害，球麻痹，第Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ颅神经损害，咳嗽反射消失，增加呼吸道分泌物误吸产生危险；昏迷，瘫痪，被动体位成为坠积性肺炎发生因素；经胃肠管肠道内营养又存在有胃管位置异常危险，有鉴于此我们采用了加强口腔护理，及时清理呼吸道分泌物，确保胃管管饲，定时翻身拍背，严格呼吸机管路洗消等一系列措施，有效预防呼吸机相关肺炎的发生，促进了临床治疗效果的提高。原发疾病的彻底治愈是及早脱离呼吸机的根本，也是消除呼吸机相关性肺炎的重要策略，而呼吸机机械通气治疗，又是纠正低氧血症和高碳酸血症，提高脑血氧供应，促进原发疾病恢复的重要治疗措施。机械通气治疗的呼吸模式选择，呼吸机参数的调整显著影响通气治疗效果。根据患者具体病情，个体化选择合适的模式和参数，有效改善血气，纠正低氧血症和高碳酸血症，确保脑血氧供应，对于神经外科监护病房患者至关重要，可防止和减少二次脑损伤发生，利于对原发疾病的治疗，使患者尽早脱离呼吸机。神经外科重症监护病房患者大多不能进食，难免对全身营养状况造成不利影响，全身营养状况差，低蛋白血症，贫血，免疫力降低。人体的条件致病菌和真菌便会迅速繁殖，增加细菌对支气管的侵蚀和依附。针对病情克服障碍及早经口进食是十分重要的护理措施[4]。预防神经外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的发生是一个系统综合性工程，对提高临床救治效果有着重要的作用。预防呼吸机相关性肺炎，护理工作至关重要，我们采用多个环节并重，护理治疗一体的原则，改进了具体护理方法，显著降低了呼吸机相关性肺炎在神经外科重症监护病房的发生率。
参考文献
1、张延霞，时凤丽，袁康等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J]. 中华医院感染学杂志2001年.11（5）：346-347.
2、龚雅利.鲍氏不动杆菌临床分布特征及耐药分析（J）.中华医院感染杂志2008.18（3）:431-433
3、余雪涛，刘美描，刘佩芬等.ICU病房G+菌谱及其耐药性连续9年监测[J].中国微生物学杂志2008.20（3）：268-271.
4、曹金红，蔡利萍，刘智明. 呼吸机相关肺炎患者死亡的影响因素分析[J].中国现代医药杂志2012.14（8）：13-15.
论文作者:张娜
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年8月
论文发表时间:2017/9/15
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