熊明松
（贵州省贵阳市第二人民医院贵阳脑科医院神经外科 550081）
【摘要】目的：探讨鞍旁脑膜瘤显微手术治疗及远期疗效。方法：回顾性分析2005 年1 月至2014 年1 月间我院收治的12 例鞍旁脑膜瘤患者的临床资料。结果：肿瘤全切8 例占66.7%，其中Simpson Ⅰ级6 例、Simpson Ⅱ级2 例；次全切2 例占16.7%，全部为SimpsonⅡ级；部分切除2 例占16.7%，全部为Simpson Ⅳ级。平均手术时间5. 2 h。术后随访2 ～ 70 个月( 平均55 个月) ，Simpson Ⅱ级者复发l 例，Simpson Ⅳ级者复发1 例，1 例因多器官功能障碍死亡，其余临床症状均明显改善，未见明显并发症。10 例存活患者最后一次随访Karnofsky 评分优秀患者9 例多于入院时7 例，Karnofsky 评分差患者1 例少于入院时2 例，P<0.05 差异有统计学意义。结论：采用翼点和扩大翼点入路显微手术治疗鞍旁脑膜瘤，可以提高临床疗效，减少并发症，远期疗效显著，值得临床推广。
【关键词】鞍旁脑膜瘤；显微手术；远期疗效
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0385-02
鞍旁脑膜瘤(parasellar meningiomas) 是指肿瘤基底位于鞍旁的脑膜瘤，常起源于鞍结节、蝶骨平台、前床突及蝶骨嵴内1/3 处[1]，鞍旁脑膜瘤临床上常可见一侧视力减退、眼球固定、对侧视乳头水肿和非搏动性突眼，其与视神经、动眼神经、海绵窦、眶上裂关系紧密，手术肿瘤切除难度大。我院2005 年1 月至2014 年1 月间共收治鞍旁脑膜瘤患者12 例，采用显微外科手术切除，取得良好疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005 年1 月至2014 年1 月间共收治鞍旁脑膜瘤患者12 例，其中男性8 例，女性4 例；年龄7 ～ 66 岁，平均（45.2±2.5）岁，病程1 月～ 15 年，平均（40.5±5.5）月。
1.2 临床表现
主要表现为：头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，单侧或双侧视力障碍，视野障碍，多饮、多尿、性欲减退、肥胖等垂体功能障碍，嗜睡、记忆力减退、焦虑等精神障碍，癫痫，三叉神经感受障碍等。
1.3 影像学检查
全部病例均行头颅CT 平扫加增强扫描及MRI 检查。肿瘤最大直径3.5 ～ 11.2 cm 不等。肿瘤基底位于蝶骨嵴内1/3 者6 例，位于蝶骨平台及鞍结节者3 例，位于前床突者2 例，位于后床突与上斜坡交界者1 例。CT 检查显示均为类圆形低密度或稍高密度影，常伴有局部骨质破坏。MRI 平扫见病变在T1 加权呈等信号7 例，低信号5 例；T2 加权呈高信号4 例，等、低信号8 例，强化扫描后肿瘤强化明显。
1.4 手术方法
本组患者术前常规备皮、禁饮食、留置尿管等，全身麻醉。根据肿瘤生长方向及大小行翼点入路或扩大翼点入路。翼点入路：蝶骨嵴为中心，用高速磨钻尽量咬平蝶骨嵴，必要时需磨开视神经管，以便直达蝶骨小翼内侧与前床突[2]。解剖侧裂池，牵拉额叶，利用鞍区间隙联合额底进行肿瘤显露。先处理肿瘤基底部，逐步电凝后离断后分离四周，全切肿瘤。
扩大翼点入路：将皮瓣向头颅中线和后下方扩大，可咬除蝶骨嵴外2 ／ 3 或更多的骨嵴，广泛咬除颞骨鳞部，乳突基底部，尽可能向下达中颅窝底，以充分显露额极、颞极、外侧裂及整个额叶。行次全切或大部分切除术。
1.5 判定标准
采用Karnofsky 表现评分表(KPS 表) 评定，得分≥ 80 分为优秀；得分60~70 分为良好；得分≤ 50 分为差。
1.6 统计学分析
采用数理统计软件SPSS19.0 对收集的数据进行整理与统计分析，计量资料行χ2 检验，组间比较运用t 检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
肿瘤全切8 例占66.7%，其中Simpson Ⅰ级6 例、Simpson Ⅱ级2 例；次全切2 例占16.7%，全部为Simpson Ⅱ级；部分切除2例占16.7%，全部为Simpson Ⅳ级。平均手术时间5. 2 h。术中因失血性休克死亡1 例。1 例术后并发肺栓塞，死亡。1 例术后颅内感染，选择易透血脑屏障药物及腰穿，鞘内注射等治愈。
2.2 病理结果
术后病理结果显示：脑膜瘤内皮型6 例，成纤维型3 例，血管母细胞型1 例，混合型1 例，砂粒型1 例。WHO Ⅰ级2 例(16.7%)，WHO Ⅱ级4 例(33.3%)，WHO Ⅲ级6 例(50%)。
2.3 随访
术后随访2 ～ 70 个月( 平均55 个月) ，Simpson Ⅱ级者复发l 例，Simpson Ⅳ级者复发1 例，1 例因多器官功能障碍死亡，其余临床症状均明显改善，未见明显并发症。
2.4 患者入院时与最后一次随访Karnofsky 评分比较10 例存活患者最后一次随访Karnofsky 评分优秀患者9 例多于入院时7 例，Karnofsky 评分差患者1 例少于入院时2 例，P<0.05差异有统计学意义。患者入院时与最后一次随访Karnofsky 评分比较，见表1。
3 讨论
由于颅脑血管、神经解剖关系复杂，鞍旁脑膜瘤是最富有血供的肿瘤之一，因此切除难度大，复发率高，近年来报道的全切除率57% ～ 90% 之间[3]。随着显微器械的改进和显微操作技术的提高，鞍旁脑膜瘤手术的成功率和预后明显改观，肿瘤全切率明显提高。鞍旁脑膜瘤显微手术原则及手术入路选择的基本原则是：最易接近肿瘤，肿瘤显露良好，在最小损伤的原则下最大程度的切除肿瘤[4]。
本组体会是，采用适当的手术入路和熟练的显微操作技巧是手术成功的关键所在。翼点入路，作为颅底显微外科经典的手术入路，目前被认为是一种最佳的切除鞍旁脑膜瘤的手术方式，并且被大部分神经外科医生所接受。采用显微手术治疗鞍旁脑膜瘤，增加了全切除率，避免了对重要结构的损伤，从而提高了生存率。在手术是要注意以下几点：①在未充分做到瘤内减压时，不可过度牵拉脑组织或勉强显露肿瘤基底，以免造成额叶损伤及周围重要神经、血管破坏。②术中尽可能避免对视神经直接操作，首先应从肿瘤中心减压，然后沿蛛网膜界面分离，尽量保留周围小血管；对于老年患者，切不可勉强全切。③若过于刺激血管，会使之发生严重的血管痉挛，极易造成大脑中动脉及颈内动脉梗塞，引起严重的并发症。④鞍结节骨质破坏，肿瘤长入蝶窦时，须磨开鞍结节，切除蝶窦内肿瘤，术毕必须行颅底重建。
有文献报道，鞍旁脑膜瘤显微切除后的复发率从0% 到39%，但是一些随访时间较短 [5]，本文研究发现复发率为8.3%。鞍旁脑膜瘤显微外科术后，患者生活质量受到多种因素的影响，其中主要的有视力视野的障碍，眼外肌的麻痹，三叉神经受累的面部麻木或感觉异常，癫痫，智力记忆力的下降，偏瘫等；本研发发现术后，这些临床症状得到显著改善。有学者[6] 提倡鞍旁脑膜瘤显微手术应彻底切除，但有部分学者[7] 提倡保守术后行放射外科治疗，由于本组病例数量相对较少，尚不能对此进行证明，这有待学者进一步研究。
综述所述，采用翼点和扩大翼点入路显微手术治疗鞍旁脑膜瘤，可以提高临床疗效，减少并发症，远期疗效显著，值得临床推广。
参考文献：
[1] 郭智霖, 丁美修, 丁德武. 鞍旁巨大脑膜瘤的手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志,2004, 9(1):11-13.
[2] 于春泳, 薛洪利, 魏学忠. 蝶骨嵴内侧脑膜瘤的显微手术治疗40 例[J].中国临床神经外科杂志,2009,14 (8) : 491-492.
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[4] 吴文霄, 王军, 王运杰, 等. 鞍旁脑膜瘤的显微手术治疗[J]. 临床医学,2008,28(4): 4-6.
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[6] Behari S,Giri PJ,Shukla D,et al.Surgical strategies for giant medialsphenoid wing meningiomas: a new scoring system for predictingextent of resection [J]. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(9): 865-877．
[7] Bassiouni H,Asgari S,Sandalcioglu IE,et al.Anterior clinoidalmeningiomas: functional outcome after microsurgical resection in aconsecutive series of 106 patients [J]. Neurosurg, 2009, 111(5):1078-1090.
论文作者:熊明松
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/2
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