1.复旦大学附属华东医院 上海市延安西路221号 200040
2.上海市嘉定区迎园医院 上海市嘉定区新成街道墅沟路420号 201822
【中图分类号】R580【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-347-02
2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折[1]。运动疗法在预防与治疗骨质疏松症中的价值越来越受到重视，研究的热点与重点逐步聚焦在骨量提高的程度与评价、跌倒及骨折预防等方面。只有结合这两方面的内容才能实现尽早预防、避免骨质疏松及其骨折,有效降低再次骨折的风险的效果。
骨质疏松性骨折高危人群运动处方的一般性原则与一般运动处方相同，主要包括循序渐进原则、恢复性原则、周期性原则和个体化原则，具体内容主要包括运动方式、运动强度、运动时间及注意事项等。为提高老年骨质疏松性骨折高危人群运动处方的价值，需要将平衡、跌倒及骨折预防等内容加入到运动处方的制定原则中，应注意以下一些问题：
一、重视跌倒及其危险因素的评估
跌倒与骨折的关系十分密切，研究显示，发生跌倒的老年人中5%-10%致骨折，发生骨折的老年人中90%是由跌倒所致[2]。绝经后骨质疏松妇女应重视平衡训练，预防跌倒所致的骨质疏松性骨折的发生[3]。对跌倒风险评估是制定骨质疏松性骨折高危人群运动处方的前提，相对于中年人群，对社区老年人群更具有着重要的意义。国际老年跌倒预防指南将跌倒定义为突发的、不自主的体位改变导致摔倒在地或一些更低的平面上，但不包括暴力、意思丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒。评测方法包括几种方式。
第一种是利用器械进行静态平衡、动态平衡的客观评估，一般采用平衡测试系统测量患者的平衡功能，通过评估软件综合分析后预测患者的跌倒风险，结果指标如跌倒指数(fall index，FI)，FI 数值越大，跌倒风险越高，缺点是受到场地及技术的限制，只能在医疗机构开展。
第二种是风险因素的筛查与骨折风险的预测，多数老年人的骨折发生在跌倒后，所以跌倒是发生骨折的重要危险因素，比较有代表性的如FRAX评估方法，另外还有多种因素与骨折关系密切：
1.环境因素，如光线暗、路上障碍物、路面滑、地毯松动、卫生间缺少扶手等。
2.健康因素，如年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生素D不足（血25羟维生素D<30ng/mL、营养不良等。
3.神经肌肉因素，如平衡能力差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝、恐惧跌倒等。
还有利用现场测试或评估量表方式，如Romberg征检查、例如站起测试（chair rising test，CRT）、计时起立行走测试（time up and go test，TUG）和走直线步态测试（tandem gait test，TGT）、Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)、改良的步态异常等级表 ( GaitAbnormality Rating Scale-Modified，GARS-M)、修订版跌倒功效量表 ( Modified Falls Efficacy Scale，MFES)、居家危险因素评价工具 ( Home FallHazardsAssessment，HFHA)、社区老年人跌倒危险评估工具( FallsRisk forOlder Peo-ple in the Community，FROP-Com)等。
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二、靶向性易骨折部位运动训练原则
骨对载荷的应答受很多不同，载荷特征影响，包括大小、速度、分布(模式)，载荷周期的数量等[4]。对骨折易发部位进行关节周围肌力训练可以提高干预效率与效果，骨质疏松症的严重危害是并发骨折即骨质疏松性骨折，主要包括椎体骨折、桡骨远端骨折和髋部骨折（股骨颈骨折和转子间骨折）。根据Wolff定律，骨的结构特点是适应功能需要而铸造的，并随着功能需要所产生的应力-应变的变化而进行功能适应性重建。相关研究结论认为，肌肉力量的增加与骨量的增加呈显著相关，骨量增加部位是运动肌肉的附着处，而其他部位骨密度未见明显增长。这就意味着运动对骨量的影响具有部位特异性且依赖于运动负荷的强度，肌肉运动刺激，导致这部分肌肉在训练后力量增加，同时也使肌肉附着部分的骨骼结构和力学功能改善,即运动对骨质疏松的影响主要是通过局部肌肉收缩，刺激附着部位的骨骼来完成的。
以上的理论可以指导我们在实践中根据Wolff定律设计特定的动作，来更有效地增加易发生骨折部位关节周围肌肉的力量，提高肌力训练的针对性及其在整个锻炼期间所占比例。应选择针对骨折易发部位的专项肌力锻炼，一般应采用对骨产生负荷刺激的运动为宜。常见的如手持哑铃做屈伸动作以及下肢的医疗器械体操运动等。
三、采用有氧、平衡与肌力训练结合运动方式
原则上选择有氧、平衡与肌力训练结合运动方式。有氧训练采取如快走、慢跑、登山、上下楼梯、舞蹈、球类运动等。平衡训练如太极拳、跳健身操或医疗体操等。肌力训练我们建议利用弹力训练带的方式进行，优点有：
1.安全性高：不会损坏周围物品，不易损伤手脚等部位。
2.实用性强：易携带，家庭、社区、旅游中训练方便，患者依从性好。
3.动作变化丰富：可针对骨质疏松骨折易发部位进行任意角度训练，方便灵活。
4.强度可控：根据不同颜色强度不同，容易辨别，也可双根或折叠使用，适合渐进式训练。
5.弹性阻力：不易损伤肌肉、韧带。
由于是针对老年骨质疏松性骨折高危人群，所以运动处方中力量练习应严格遵循循序渐进及个体化原则，要避免局部负荷过重或过快增加负荷，避免负重上下台阶、负重蹲起、过度旋转、弯腰等动作。如果患者疼痛明显，且部位明确应以主动等长运动和主动辅助运动为主，否则以肌力和耐力的渐进抗阻力运动为主[5]。
在此基础上有氧、平衡、抗阻等训练分初、中、高级进行，训练方案细化到每周，在保证抗阻训练比重的同时，灵活调整患者运动项目组成，在训练时间及频次上形成渐进式阶梯，保证训练效果。并系统地进行运动教育，逐步养成患者的运动习惯，提高患者运动训练知识水平和自我管理能力，使病人自觉地采取有利于健康的行动，以改善、维护和促进身体健康。
四、完善运动处方的监控功能，建立起骨质疏松整体康复的管理系统
由于老年人生理方面的特性，考虑安全方面原因，目前国内社区中普遍采用中、低强度的有氧训练及全身性训练作为主要干预方式，没有针对于老年骨质疏松性骨折高危人群的运动处方的研究，没有完全符合骨骼塑建、重建规律，训练周期长，偏重运动对老年人全身的影响，而忽略了平衡及跌倒骨折预防的问题。并且项目选择随意性大，或根据患者喜好，时间多在半个小时到一个小时之间，训练强度无渐进增加计划，在运动前没有指导，运动后没有反馈，效果不理想，训练不科学。老年骨质疏松性骨折高危人群的预防与康复是一个全面的、长期的系统工程，如何在社区有针对性地、高效率地解决患者的最突出问题，让运动计划易于执行与坚持，帮助医护人员对使康复情况进行监控，需要不断完善运动处方的内涵，建立起骨质疏松整体康复的管理系统，提高老年骨质疏松性骨折高危人群的康复效果。
参考文献
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-15.
[2]王琳，沈芸.骨质疏松性骨折预测方法的研究进展.中国骨质疏松杂志,2015, 21(5):638-642.
[3]杨海明,林华,徐天舒,等.绝经后女性骨质疏松跌倒风险的分析与评价.中国骨质疏松杂志，2010,16(5):347-349.
[4]王春燕,何成奇.骨质疏松症治疗中的运动疗法.中国组织工程研究，2013，17(37):6657-6663.
[5]周勇,熊正英,陈一冰,等.骨质疏松症患者运动处方及运动疗效.中国临床康复，2002,6(23):3492-3493.
基金项目：上海市嘉定区卫生局科研课题KYXM（2013-KY-018）；
作者简介：沈利岩1，(1978-)，男，汉族，主治医师，主要研究方向：老年康复
论文作者:沈利岩1,石益斌2,郑洁皎
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
标签：骨质疏松论文; 处方论文; 部位论文; 性骨折论文; 老年论文; 肌肉论文; 患者论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;