天津医科大学医学影像学院 300000
【摘要】我国甲状腺癌发病率逐年升高，根治性手术是多数甲状腺癌的首选治疗手段。而在晚期、复发性、转移性及不符合手术适应证的患者群体中，超声引导下消融治疗与手术治疗相比具有微创、安全等优势，故其临床应用日渐广泛。本文回顾了超声引导下甲状腺癌消融治疗的相关临床研究并对其进行综述。
【关键词】甲状腺癌；超声引导下消融治疗
引言
甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，最新的中国癌症数据表明[1]，2015年中国甲状腺癌发病率达14.60/10万，其中女性发病率高达22.56/10万，居女性恶性肿瘤发病率第四位。电离辐射、碘摄入量、雌激素与遗传因素是甲状腺癌的主要危险因素[2]；另一方面，甲状腺疾病影像学筛查工作的广泛开展、影像学设备敏感性的显著升级、甲状腺穿刺活检技术的发展及居民对恶性肿瘤早诊断早治疗意识的提升等因素与甲状腺癌发病率快速增长也有一定关联。目前，甲状腺癌的治疗以外科手术、核素治疗、内分泌治疗和消融治疗四类为主。外科手术是其首选治疗方式，然而手术具有创面大、风险高、难以多次重复、局部解剖结构的紊乱导致并发症发生率的增高、晚期病灶难以切除完全，以及术后瘢痕影响美观等特点。超声引导下的消融治疗作为甲状腺疾病治疗领域微创介入技术的代表，其优点包括[3]：（1）价格低廉、可控性高、可重复性强；（2）损毁肿瘤细胞组织程度可靠，对肿瘤周边正常组织损伤小；（3）创伤小、术程不需要全身麻醉，对不能耐受外科手术的患者群体更具有优势，安全性高。因此，2015年美国甲状腺协会（ATA）将消融治疗作为伴单发或较少转移灶的甲状腺癌患者以及伴有转移且局部并发症风险较高的患者获益的补充治疗手段[4]。
超声引导下消融治疗包括化学消融和热消融。化学消融（percutaneous ethanol injection therapy，PEI）的主要原理是在实时超声监测下通过向肿瘤注射无水乙醇造成肿瘤细胞脱水，从而使组织局部发生凝固性坏死及纤维化，接着使其供血血管形成血栓导致局部梗死，造成不可逆损伤，以达到根治的目的。
超声引导下经皮热消融治疗是指在实时超声监测下通过消融探针使肿瘤局部病灶发生凝固性坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同，分为超声引导下经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融（laser ablation，LA）等，其中RFA的应用最为广泛。RFA的基本原理是通过射频探针传递波长为460～500 kHz 的射频交变电流，使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，将高速震荡摩擦产生的机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可使蛋白质发生凝固坏死，从而使肿瘤细胞固缩脱落并发生无菌性坏死[5]。
临床研究
李建如等[6]对53 例甲状腺微小乳头状癌患者的53个微小结节（直径＜1.0 cm）进行RFA 治疗，随访1年，除1例在术后6个月时原发灶局部复发外，其余52 例均达到1年无进展生存，且所有患者治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生，在一定程度上显示了RFA治疗甲状腺微小乳头状癌疗效和安全性俱佳。刘新承等[7]报道了11例甲状腺乳头状癌患者接受热消融治疗后均出现复发，热消融治疗甲状腺癌后原发灶和淋巴结转移灶残留风险较高；此外，消融术后造成的组织水肿、黏连为再次手术增加了风险，因此目前尚不能作为原发性甲状腺癌的首选初治方案。但在术后复发的甲状腺癌患者人群中，Kim等人[8]报道了34例复发性甲状腺乳头状癌患者经PEI后的5年随访结果，超过80%的病变体积缩小或未发生进展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Fontenot等人[9] 在整合2014年1月前所有手术后局部复发性甲状腺乳头状癌相关文献结果后的荟萃分析中表明，95%的再手术患者术后超声随访提示转移灶完全切除，88%的PEI患者术后超声提示病灶缩小50%以上，未见新生病灶，PEI治疗在术后局部复发人群中呈现出一定潜力，但作为一种局部治疗手段，其失败率和复发率同样也高于再次手术（P<0.05）。另一荟萃分析[10]比较了10项270例局部复发性甲状腺癌患者的射频消融治疗（n=141）和无水乙醇消融治疗（n=129）的结果，两组间疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），53-69%的患者可达到完全缓解，结果在一定程度上显示 RFA和PEI都是局部复发甲状腺癌可接受的治疗方式。综上，对于甲状腺癌术后局部复发以及低危无颈部淋巴结转移的甲状腺微小癌患者，尤其是不适合手术或难以手术的病人，消融治疗可能是一种相对理想的备选方案。
超声引导下消融治疗的并发症
超声引导下甲状腺癌消融作为一种微创治疗手段避免了部分手术相关的风险，但是其自身也存在一定的并发症：①疼痛②颈部关键结构的损伤（包括直接创伤、热损伤甚至全层皮肤烧伤）③治疗后炎症反应继发的潜在损伤④声带麻痹，但是确切发生率未见文献明确报道，可能与治疗的疾病类型、手术医生的经验以及术后喉部检查等有关。
展望和思考
超声引导下甲状腺疾病的消融凭借其优势逐渐普及，相比于甲状腺良性结节，超声引导下恶性肿瘤的治疗更受关注，但对于可手术的分化型甲状腺癌的初始治疗，采用这类治疗方法也存在一定的争议，超声引导下的消融技术潜在的并发症也同样需要受到临床医师重视。随着甲状腺肿瘤的发病率不断上升，甲状腺外科医生应采取多学科合作的模式，对患者进行诊疗一体的优化管理，在传统手术、微创介入及药物治疗等手段中选择个体化、精准化的治疗策略，最大化患者获益；在此基础之上，继续开展和改进超声引导下甲状腺癌消融治疗技术，明确并合理拓展其适应证，使微创诊疗技术更为普遍地服务广大患者。
引用文献
1.郑荣寿, et al., 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志, 2019. 41(1): p. 19-28.
2.董芬, 张彪, and 单广良, 中国甲状腺癌的流行现状和影响因素. 中国癌症杂志, 2016. 26(01): p. 47-52.
3.刘旭东, et al., 超声引导下射频消融治疗甲状腺微小乳头状癌的临床效果分析. 中外医疗, 2018. 37(31): p. 170-172.
4.Haugen, B.R., et al., 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016. 26(1): p. 1-133.
5.田文, et al., 甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议. 中国实用外科杂志, 2018. 38(01): p. 75-78.
6.李建如, 超声引导下射频消融治疗甲状腺微小乳头状癌的初步研究. 2016, 中国人民解放军医学院.
7.刘新承, et al., 甲状腺乳头状癌热消融治疗后再手术11例分析. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2018. 12(04): p. 299-301.
8.Kim, S.Y., et al., Long-term outcomes of ethanol injection therapy for locally recurrent papillary thyroid cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2017. 274(9): p. 3497-3501.
9.Fontenot, T.E., et al., Percutaneous ethanol injection vs reoperation for locally recurrent papillary thyroid cancer: a systematic review and pooled analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2015. 141(6): p. 512-8.
10.Suh, C.H., et al., Efficacy and Safety of Radiofrequency and Ethanol Ablation for Treating Locally Recurrent Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid, 2016. 26(3): p. 420-8.
论文作者:高雨菡
论文发表刊物:《健康世界》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/3
标签：超声论文; 甲状腺论文; 患者论文; 甲状腺癌论文; 局部论文; 手术论文; 术后论文; 《健康世界》2019年第02期论文;