广西柳州市人民医院超声科 柳州 545006
摘要：大血管病变是糖尿病患者致死致残的重要原因。本文从2型糖尿病的病理生理、2型糖尿病与动脉硬化、高分辨率彩色多普勒血流成像超声测量外周血管内中膜厚度、彩色多普勒血流成像评价吡格列酮治疗前后颈动脉三个方面对治疗该病的临床现状进行了综述。
关键词：Ⅱ型糖尿病与动脉硬化；治疗现状；综述
【Abstract】 Large vascular lesions was important reason in the diabetic patients to death and damage.This article from 2 diabetes pathological physiology，2 diabetes and atherosclerosis，high resolution color doppler flow imaging ultrasonic measuring film thickness in the peripheral blood tube，color doppler flow imaging evaluation pioglitazone before and after the treatment of cervical artery in the treatment of the disease in the aspect of clinical status are reviewed.
【key words】 2 diabetes and atherosclerosis；Therapy status；Summary
糖尿病的上升趋势与人们生活方式、饮食结构的改变有密切关系，此病主要危害是引起全身大小动脉粥样硬化，也是糖尿病人致死致残的重要原因，因此早期发现动脉粥样硬化，是早期治疗控制该病重要措施。动脉内膜中层厚度（IMT）的增厚是动脉粥样硬化最早期的病理改变，而彩色多普勒高频超声可清晰显示颈动脉IMT，可直观显示颈动脉IMT及粥样硬化斑块的情况[1]。此检测方法适用2型糖尿病（T2DM）早期研究和评价药物疗效。通过检测2型糖尿病（T2DM）患者颈动脉内膜中层厚度与多种相关因素，探讨2型糖尿病（T2DM）患者颈动脉内膜中层厚度及斑块与药物治疗的关系[2]。
1、Ⅱ 型糖尿病的病理生理
2 型糖尿病是一种异质性疾病，环境和遗传对2型糖尿病有一定的影响。胰岛B细胞功能受损和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是引起2 型糖尿病的主要病理生理机制。2型糖尿病是“自胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足至胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗”的糖尿病。目前有较多论据支持2型糖尿病是一种异质性疾病[3]，胰岛B细胞功能受损是主要的先天性因素，而IR是主要的获得性因素。在胰岛B细胞功能受损的基础上加上IR 就会导致糖耐量受损或2型糖尿病。
⑴ B细胞功能受损
血浆中的葡萄糖浓度和胰岛素敏感性可调节胰岛B细胞分泌胰岛素。正常人在静脉注射葡萄糖后2- 4 min 出现胰岛素第一相分泌峰值，在静脉注射葡萄糖后6- 10 min后第一相分泌峰值消失；若糖负荷持续存在，随后出现胰岛素的第二相分泌，直至葡萄糖被清除。糖尿病的高危人群及2型糖尿病患者具有各种胰岛素分泌异常[4].导致2 型糖尿病患者胰岛B细胞功能障碍的原因包括：最初的B 细胞量减少；B 细胞再生减少或凋亡增加；B细胞的衰竭是因为 长久的胰岛素抵抗导致；1／4高糖诱导的B细胞的失敏感；1／2脂毒性[5]。生理范围浓度血浆游离脂肪酸对葡萄糖诱导的胰岛素分泌有加强作用，但是长期的游离脂肪酸浓度升高可通过改变神经酰胺的浓度，导致诱导型的一氧化氮合酶产生增加，进而导致一氧化氮（NO）产生增加，同时NO 的过氧化物增多，诱导B细胞凋亡，使胰岛B细胞体积减少，致胰岛素分泌功能损害。
⑵ 胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（IR）是指给予一定量的胰岛素所产生的生物效应低于正常。IR 阻碍胰岛敏感组织，例如像脂肪组织、肌肉和肝脏的葡萄糖的处理和脂代谢[6]。葡萄糖转运降低表现在肌肉IR中，进而导致葡萄糖的储存、氧化和摄取障碍。降低了餐后葡萄糖的储存因为肝脏胰岛抵抗，抑制了糖原分解和糖异生作用在空腹和餐后状态下。胰岛素抑制脂肪分解的能力降低在脂肪组织[7]。
在胰岛素抵抗和B细胞功能障碍的病因学中遗传和环境因素起着重要作用。影响胰岛素的敏感性和胰岛素分泌的因素如饮食、体力活动、肥胖、吸烟、年龄、性别、种族和脂肪分布均[8]。70%～ 85% 的2型糖尿病的发生与环境因素和多个微效基因的共同作用有关。
2、2 型糖尿病与动脉硬化
胰岛素把2型糖尿病患者的血管内皮作为靶器官，在生理情况下，内皮细胞的胰岛素受体与胰岛素结合，促进内皮合成、释放NO通过胰岛素受体底物（INS）-PI-3激酶途径，促进血管平滑肌细胞扩张。内皮表面的胰岛素受体结构和分布的异常可因为皮损伤引起，内皮损伤可影响胰岛素与其受体结合，从而引起IR，影响NO的释放，进而影响内皮功能。IR的发生是因内皮损伤参与，内皮损伤与IR相互影响形成恶性循环。胰岛素分泌不足伴IR或是IR为主伴胰岛素分泌不足引起T2DM，在其发生中IR起极其重要的作用。T2DM加重代谢紊乱，脂肪代谢紊乱，血脂异常改变，形成高脂血症，细胞内胆固醇聚集，低密度脂蛋白和氧化型低密度脂蛋白增生，形成动脉粥样硬化[9]。
3、高分辨率彩色多普勒血流成像超声测量外周血管内中膜厚度
全身动脉系统血管疾病最常见的是动脉粥样硬化，病变可累及全身主要大、中动脉血管，而颈动脉是连接心、脑两个重要器官的主要动脉，是其中最易累及的血管之一，因其易于暴露位置表浅，高分辨率彩色多普勒血流成像超声容易观察能清晰显示并能准确测量动脉IMT，所以颈动脉是最理想超声探查的窗口。
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超声检查方法：先从颈动脉根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处，分别探查颈内、颈外动脉，尽可能扫查到颈部最高位置，通过超声探查血管壁、血管内径、血管内中膜厚度（IMT）、是否硬化斑块形成，探测部位依次包括颈总动脉的前后壁、颈动脉分叉处的前后壁、颈内动脉前后壁。颈总动脉IMT：颈动脉分叉处下（颈动脉近心端）1.5cm、测量长度范围约为1.0～1.5 cm，能清晰显示血管前后壁处，然后选取IMT最厚处测量；颈动脉分叉IMT测量：清晰显示分叉部位前、后壁内膜，取IMT最厚点；颈内动脉：颈动脉分叉处上（颈动脉远心端）1.5cm、能清晰显示血管前后壁处，然后选取IMT最厚处测量。IMT于舒张末期测定，取3个心动周期的均值。IMT≥1.0 mm且<1.5 mm为颈动脉内中膜增厚，如IMT≥1.5mm定义为斑块[10]。
4、彩色多普勒血流成像评价吡格列酮治疗前后颈动脉
胰岛素抵抗是2型糖尿病病情进展，出现诸多代谢异常、血管并发症的主要原因[11- 12]，改善胰岛素抵抗，在糖尿病治疗中意义重大。吡格列酮是继曲格列酮后新的一种噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。该类药物通过促进脂肪、肌细胞内过氧化物酶增殖体激活受体C（PPARC）的活性[13]，改善胰岛素的敏感性，增加糖原合成和葡萄糖的利用，从而降低血糖[14]。降糖效果于治疗2周开始显示，10～14 周达最大，以后维持此降糖效果[15]。凡接受盐酸吡格列酮治疗的患者，治疗过程中均应监测彩色多普勒血流成像超声，彩色多普勒血流成像超声适于评价药物疗效是因为它能使我们能清晰的显示及测量外周血管内膜中层的厚度及斑块形态、大小、内部回声，可动态观察它的产生、发展和消退的动态变化情况，过去评价动脉硬化常局限于病理学检查和动脉造影，这二种方法都不适合疾病的早期阶段的研究，彩色高频超声探查CIMT是早期发现动脉粥样硬化的最好方法，该检查清晰、准确、无创、安全、经济、重复性好，是目前能发现颈动脉早期动脉硬化的首选方法[16]。我们在积极控制控制血糖的同时应及早监测这些相关指标，预防动脉粥样硬化并发症的发生与发展，从而预防各种心脑血管不良事件的发生，改善患者预后，降低死亡率。
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作者简介：谭杰琳（1967-），女，研究生，医学学位，副主任医师，研究方向：外周血管系统疾病超声。
论文作者:谭杰琳,韦汐
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：胰岛素论文; 动脉论文; 糖尿病论文; 多普勒论文; 颈动脉论文; 超声论文; 胰岛论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;