基层医疗卫生现状分析和政策建议，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,基层论文,现状分析论文,建议论文,和政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号，以下简称《医改意见》)，提出了“用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系”等具体政策目标，并明确地方政府在政府卫生投入等方面承担主要责任。当前，因地制宜制定具体实施方案，有序推进这一重大民生改革，是各级政府极为迫切的重要任务。
本课题组就医改的一个主要内容——基层医疗卫生服务进行了专题调查研究。在对湖北省基层医疗卫生状况进行综合了解的基础上，抽样选取部分市县的乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，分别作为农村和城市基层医疗卫生机构的调研样本，运用定性分析与定量分析相结合的方法，剖析目前存在的问题及成因，并提出相应政策建议。
一、基层医疗卫生发展现状
长期以来，湖北省委、省政府高度重视基层医疗卫生事业的发展，各级政府认真贯彻落实国家各项方针政策，健全了基层医疗卫生服务体系和公共卫生服务体系，完善了服务功能，提高了人才队伍素质，建立了新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险和医疗救助制度，一定程度上缓解了群众“看病难、看病贵”问题，人民群众的健康水平明显提高，全省基层医疗卫生事业发展取得了显著成就。
(一)基层医疗卫生服务体系基本建立。
1.农村基层医疗卫生服务体系基本建立。一是服务网络基本建立。截至2009年3月，湖北全省共有乡镇卫生院1203个，每个乡镇都有一所政府举办的乡镇卫生院(宜城市除外)，有卫生技术人员58 740人，其中执业(助理)医师24 675人，注册护士15 289人；26 235个行政村中建有24 330个村卫生室，覆盖率达到92％以上。乡镇卫生院服务能力稳步提高，服务量快速增加。2008年，全省乡镇卫生院门诊总诊疗人次3382.82万人次，较上年增长9.77％；出院人数120.55万人，较上年增长35.56％；病床使用率58.31％，较上年增长18.35％。全省以乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的乡村两级医疗卫生服务网络已基本形成。二是管理体制基本理顺。实行了各级政府分级管理，以县(市)为主的管理体制。管理体制工作的重点是乡镇卫生院实行“县办县管”，村卫生室在独立核算的原则下，实行人员、机构、业务、财务、药品“五统一”的“乡村一体化”管理。截至2008年底，全省乡镇卫生院基本完成了人员、业务和经费上划县级管理的工作。乡村卫生服务管理一体化进一步完善和深化，覆盖率已达72.6％。①
2.城市医疗卫生服务体系初步建立。一是服务网络基本建立。截至2008年，湖北全省城市社区卫生服务机构1118个(不含非独立机构，包含二级以下医院)，与2006年的664个相比，增加了近1倍。其中：社区卫生服务中心190个，社区卫生服务站928个。社区卫生服务机构有卫生技术人员12 355人，其中执业(助理)医师5046人，注册护士4425人。二是提供一般常见病及多发病的初级诊疗服务。三是全面实施社区基本医疗服务“5免6减”普惠政策，部分地方对减免的范围进一步扩大，减免费用由财政给予补助。四是全面实现与医疗保险的无缝对接，全省93％的社区卫生服务中心和84％的服务站已确定为医保定点机构，个人自付比例最低降到6％，住院起付标准最低降到200元，低保对象等弱势群体社区首诊率超过80％。②五是探索开展了社区首诊制、双向转诊等工作，大力推进中医药进社区。社区卫生服务机构的利用率明显提高。2008年，社区卫生服务中心门诊总诊疗人次794.79万人次，较上年增长17.76％；出院人数8.3万人，较上年增长89.47％；病床使用率49.29％，较上年增长10.61％。以城市社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系初步建立。③
(二)基层公共卫生服务网络基本建立。
1.农村公共卫生服务体系建设不断加强。依托农村医疗卫生服务网络平台，不断完善农村医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立农村公共卫生服务体系。近年来，通过实施基层疾病预防控制和农村卫生三项建设，支持农村艾滋病和血吸虫病等重大疾病防治，以及“降低孕产妇死亡和消灭新生儿破伤风”等项目的实施，湖北全省农村公共卫生的整体服务能力有了根本性提升，农民主要健康指标得到较大改善。实施现代结核病控制策略的县(市)已经达到100％。艾滋病防治的工作机制已初步建立，已发现艾滋病病例的乡镇能够为感染者和患者提供现代预防保健咨询服务，较好地落实了对艾滋病人的“四免一关怀”等救助政策。从2004年开始，全省已连续五年对晚期血吸虫病人实施免费救治。
2.城市社区公共卫生“网底”功能初步得到体现。全省38个城区家庭健康档案建档率达到60.58％，普遍开展了健康教育、计划免疫接种、妇幼保健、老年保健等社区公共卫生服务工作。高血压、糖尿病病例管理率分别为73％和65％。
(三)新型农村合作医疗制度运行良好。
湖北省作为全国首批新型农村合作医疗试点省份，从2003年起在部分县(市)开始试点，经过六年多时间的努力，全省新型农村合作医疗实现了全覆盖。截至2009年3月，全省102个县(市、区)中有农业人口的95个县(市、区)均已开展了新型农村合作医疗工作，全省参合人数为3714万人，参合率达94％。④在试点工作中，湖北省不断完善财政专户管理模式，规范试点行为，保证新型农村合作医疗制度公平、公正、有效运行，保证农民受益，成效显著。2008年例均住院补助已达到1156元，实际住院补助率42％，与2003年的例均住院补助504.15元和实际住院补助率27.02％相比，补助水平有了较大提高。⑤随着参合农民受益水平的不断提高，参合农民医疗费用个人负担比例逐步降低，新型农村合作医疗制度在一定程度上缓解了农民看病就医困难问题。
(四)政府加大对基层卫生事业的投入力度。
1.基层卫生的基础设施投入情况。近年来，在中央的支持下，省级财政不断加大对基层卫生基础设施的投入力度，有力提升了基层卫生的服务能力。2004-2008年，湖北省共筹集基层卫生项目建设资金4.2亿元，支持了全省811个乡镇卫生院和476个村卫生室的建设。
2.乡镇卫生院的财政补助情况。2004-2008年，财政对乡镇卫生院的补助从32 278万元增加到63 666万元，翻了一番，年均增长18.5％，略高于总收入年均增长18.46％的水平(见表1)。
3.城市社区卫生的财政补助情况。2008年，各级财政对社区卫生的投入为28 536万元，较上年增长38.01％(见表2)。
4.新型农村合作医疗的财政补助情况。2004-2008年，各级财政对新型农村合作医疗的补助资金共计47.78亿元，占基金总收入的75.96％。财政补助资金占基金总收入的比重从2004年的37.04％，增加到2008年的84.69％，翻了一番多。2010年，随着财政补助标准的提高，各级财政将进一步加大对新农合的补助力度(见表3)。
二、主要问题
近年来，湖北省基层卫生事业有了较大发展，但是，用科学发展观来衡量，城乡基层卫生事业发展不平衡的问题还比较突出，公共卫生与基本医疗服务还不能满足人民群众日益增长的健康需求。概括而言，主要体现在以下几个方面：
(一)基层医疗卫生发展不平衡。
基层医疗卫生机构在基础设施建设、设备配置、卫生技术人员的数量和素质等方面城乡之间、地区之间都存在明显差距，医疗保障体系城乡各成一体，造成了基层卫生事业发展不平衡。
1.基层卫生资源配置不平衡。城乡之间、区域之间卫生资源分布差距大。卫生资源总量80％配置在城市，全省66％的农业人口，只拥有33％的床位，27％的业务用房，40％的卫生医务人员，7.4％的总资产。先进的医疗仪器设备和技术、高级卫生技术人员主要集中在城市医院，而农村卫生资源匮乏，卫生技术人才严重不足。⑥
2.医疗保障存在城乡差别。目前，我国城市实行城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，农村实行新型农村合作医疗制度，各成体系，城乡医疗保障制度在筹资方式和水平、运作方式、保障水平方面存在差异。如筹资方式，城镇职工基本医疗保险筹资主要是单位和个人缴费，而城镇居民医疗保险和合作医疗主要是财政补助和个人缴费；如筹资水平，城镇职工医疗保险每人每年平均1200元左右，而居民医保和合作医疗在100～200元左右；如保障水平，2008年，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险住院补偿率分别在70％和50％左右，而新农合的住院补偿率则仅为42％。医疗保障的城乡差别为将来的城乡医疗保障一体化带来了不便。
(二)基层医疗卫生机构的公共卫生服务职能有待加强。
近年来，国家出台一系列相关政策，明确了城乡基层医疗卫生机构的职能和性质。2002年12月《关于农村卫生机构改革与管理的意见》中指出乡镇卫生院的职能是“提供以预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合性服务”，“乡镇卫生院一般不能向医院模式发展”；2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提到，城市社区卫生服务机构“提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的”。这决定了城乡基层医疗卫生机构是以为社区(乡镇)内居民提供公共卫生服务和基本医疗服务为主，不以营利为目的，特别是政府主办的城乡基层医疗卫生机构是公益性质，这也正是基层卫生服务与医院服务的最大区别。但是，从调研情况看，多数城乡基层卫生机构的主要服务内容还没有脱离医院模式，仍然以提供医疗服务为主。表4、表5显示，2008年全省乡镇卫生院的收支结构中，医疗收入和药品收入占其总收入的72.19％，医疗支出和药品支出占总支出更是高达93.17％，其他支出仅占不到7％。可见，非医疗类服务如预防、保健、康复、计划生育技术指导等在不同程度上被忽视或漠视，功能未能充分体现和发挥，存在“以药补医”、“重病轻防”的现象。
表4 2008年全省乡镇卫生院收入构成表
项目
收入(万元) 占比(％)
财政补助
63 666 15.84
上级补助2255
0.56
医疗收入 142 771 35.53
药品收入 147 336 36.66
其他收入
45 860 11.41
合计401 888 100.00
表5 2008年全省乡镇卫生院支出构成表
项目
支出(万元) 占比(％)
医疗支出
233 346 59.03
药品支出
134 966 34.14
专项支出12 797 3.24
其他支出14 202 3.59
合计 395 311100.00
注：表4、表5数据来源于湖北省卫生厅财务决算报表。
(三)基层卫生服务补偿机制不健全。
1.政府卫生投入机制不健全。一是政府卫生投入水平偏低、结构有待优化。虽然近年来各级财政对卫生事业的投入总量逐年增长、结构不断优化，并且加大了对农村和基层医疗卫生的倾斜力度，但是，仍不能满足基层卫生服务机构的资金需求。2008年全省乡镇卫生院和社区卫生服务中心的投入分别为63 666万元和28 536万元，虽然比上年增长12.49％和38.01％，但是只占政府卫生投入的6.45％和2.89％，比重偏小。二是县级政府投入责任没有得到很好落实。根据《医改意见》和《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》⑦要求，地方政府对城乡基层卫生投入承担主要责任，特别是实行乡镇医疗机构上划到县级管理和省管县财政体制之后，对基层医疗卫生机构的财政补助主要由县、区级财政承担。但是，从调研的情况看，县级政府对基层卫生事业的财政补助大都还沿用过去一定多年不变的基数方法，一些县(市)应由本级政府承担的财政补助责任没有得到认真落实，存在等、靠、要的思想，更多地依赖上级财政补助，本级财政的补助增长缓慢，个别县(市)呈负增长。如郧西县，2006-2008年，县级财政对乡镇卫生院的补助分别为409.9万元、406.3万元和384.04万元，不但没有增加，反而逐年减少，县级财政对乡镇卫生院的补助责任没有很好落实。
2.基层卫生服务功能界定不清，价格体系不完善。基层卫生服务功能界定不清、价格体系不完善导致政府补助缺乏依据。基层卫生服务机构提供的服务中除基本医疗服务外，更多的是公共卫生服务和准公共卫生服务。但目前，国家对公共卫生服务、准公共卫生服务和非公共卫生服务还没有明确的界定，更没有确立相应的公共卫生服务价格体系，导致各级政府购买或补贴社区公共卫生服务和准公共卫生服务缺乏足够的依据，对基层卫生服务的补偿机制难以真正实施。
(四)新型农村合作医疗制度有待健全。
近几年，农民基本医疗卫生需求得到一定的保障，看病贵的问题得到一定的缓解。同时，也应该看到，农村基本医疗保障水平与人民群众健康需求及经济承受能力不适应的矛盾还比较突出。主要表现为：一是保障水平较低。尽管各级财政逐年提高对参合农民的补助水平，新型农村合作医疗基金筹资水平还比较低，参合农民只能获得40％左右的住院费用补助，个人还要承担大部分医疗费用，在目前农民群众收入增长缓慢且医疗费用不断上涨的情况下，医疗费用负担仍超过其经济承受能力。有的地方制度设计缺乏科学性，导致基金沉淀比较严重，农民受益程度不高。二是基金管理有待加强。主要表现在管理机构监管水平不高，个别乡镇卫生院通过虚开、涂改住院发票、伪造病历等方式，套取和骗取基金。少数参合农民采取小病大养、无病拿药，门诊费用按照住院报销，自费医药按医保用药报销，骗取额外利益等。
(五)基层卫生机构卫生资源缺乏，服务能力弱。
1.基础设施建设及医疗设备落后。近年来，各级政府加大了对城乡基层卫生的投入，改善了部分城乡基层医疗服务基础条件，为逐步完善综合服务职能提供了保障。但是，医疗用房面积不达标、建筑结构不标准、基本医疗设施落后、设备陈旧、负债运营等现象依然存在。截至目前，全省仍有28.97％的社区卫生服务中心和59.56％的服务站建筑面积未达到标准要求，部分社区卫生服务机构环境较差，基础设施简陋。例如：截至2008年，黄冈市6个社区卫生服务中心，两个中心业务用房面积均低于1000平方米的标准，其中一个社区卫生服务中心仅为400多平方米；崇阳县乡镇卫生院危房面积达3274平方米，占业务用房面积约10％，八项主要医疗设备紧缺。村卫生室的业务用房面积、建筑结构、基本医疗设备、医疗技术等问题也十分突出，有的卫生室没有诊查床、紫外线灯和高压灭菌设备；有的卫生室业务用房与生活用房混用，与“诊断室、治疗室、药房、观察室分开”的要求不符。⑧
2.人员结构不合理，素质有待提高。
一是人员过多，医技人员缺乏。近年来，由于对基层医疗卫生机构没有明确的人员编制控制，很多没有专业技术资格的人员纷纷拥入，基层卫生服务机构陷入一方面医技人员不足，另一方面又人满为患的怪圈。2007年，湖北全省乡镇卫生院实际在职职工74 090人，平均每个乡镇卫生在职职工61.69人，是全国平均水平27.51人的2.24倍；全省城市社区卫生服务机构实际在职职工3687人，平均每个社区卫生服务机构在职职工54.66人，高于全国平均48.4人的水平。如果根据每千服务人口1.0～1.4人的定员标准要求，按湖北省4000万农村人口计算，全省乡镇卫生院最多只需配备5.6万人，实际超编1.8万人；按1392.9万城镇居民计算，全省社区卫生服务机构最多只需配备1950人，实际超编1737人。
在基层卫生机构人员总数超编的同时，医技人员却严重不足。《湖北省城市社区卫生服务中心标准(施行)》规定：“社区卫生服务中心卫生专业技术人员占所有工作人员的比例≥95％”，《关于加强乡镇卫生院机构管理的意见》规定：“乡镇卫生院卫生专业技术人员占所有工作人员的比例≥90％。”从我们调研的情况看，无论是城市社区卫生服务中心，还是乡镇卫生院，卫生技术人员占工作人员的比例偏低。黄冈6个社区卫生服务中心的卫技人员占工作人员的比重仅为79.97％，只有1个服务中心的卫技人员占比达到了“≥90％”的要求，其余5个中心的卫技人员占比均未达标，最低的占比仅为67.4％；社区卫生服务工作开展得较好的宜昌，卫技人员占工作人员的比重也只有90.42％，也没有达到“≥95％”的标准。赤壁、崇阳和郧西三县的乡镇卫生院，卫技人员占比均未达到“≥90％”的标准(见表6)。
二是人员结构不合理。湖北省基层医疗卫生机构存在人才队伍整体素质不高，年龄、知识、职称结构不合理的状况。目前，全省乡镇卫生院中，在职人员学历以中专学历为主，职称以初级职称为主。据统计，本科及以上学历的只占1.7％，50％以上的人员仅有中专学历，中级以上职称仅占25.4％，初级占52.5％。以郧西县为例，全县乡镇卫生院在职职工中，具有本科及以上学历人占比仅为1.4％，具有高级职称的人占比仅为0.15％，比例相当低。湖北省38个城区通过国家考试考核并得到国家认可的仅有162名全科医生，根据社区卫生服务机构设置标准要求，全省38个城区至少需要3202名全科医生，全科医生缺口较大。⑨截至2008年底，全省城乡基层医疗机构的执业医师与注册护士的医护比为1.5∶1，与《湖北省城市社区卫生服务中心标准(试行)》中规定的“每名执业医师至少配备1名注册护士”的要求相比，还有差距。⑩可见，基层卫生机构人员的学历和职称水平偏低，无学历、无职称人员占有相当比重，人员结构明显不合理。
三是人才流失严重。由于工作环境差、工资待遇低、编制、职称和社会保障问题无法解决，基层医疗业务人才流失现象普遍存在。据松滋市一中心卫生院院长反映，4年来，有8名不同专业的医生先后跳槽，均是30岁至40岁的业务骨干。他们或想方设法调至上级医院，或干脆辞职至发达地区打工。医疗人才的大量流失，导致基层医疗服务难以满足群众需求，群众不得不到大城市看病，这也加剧了“看病难、看病贵”的问题。
(六)基层卫生服务机构运行机制改革有待深化。
1.城乡基层卫生服务机构离退休人员过多，社会保障工作开展的进度差别较大。2007年全省乡镇卫生院离退休人数26 636人，与在职职工之比为1∶2.78，离退休人员支出为20 212万元，占人员支出18.98％；城市社区卫生服务机构离退休人数2109人，与在职职工之比为1∶1.75，离退休人员支出为1012万元，占人员支出的13.29％。离退休人员养老问题已成为基层医疗卫生机构的沉重负担。目前，全省参加养老保险的乡镇卫生院仅占48％，不到一半。从调研的情况看，赤壁市2008年底乡镇卫生院职工全部参加了养老保险，乡镇卫生院的个人缴纳部分已经一次性缴清，单位历欠部分采取每年缴纳100万元，分四年缴清的办法解决；而崇阳县的养老保险工作还未起步。从全省的情况看，大多数地方持等待观望态度，指望财政拿钱或者担心“先改革者吃亏”，迟迟没有参加养老保险。
2.人事管理制度和收入分配制度有待健全。城乡基层卫生机构人员淘汰机制有待完善，以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核、激励制度和收入分配制度还没有建立，导致一方面离退休人员多、包袱重，另一方面人才流失、在职人员人才素质不高，医疗卫生服务业务萎缩。
三、政策建议
(一)明确基层卫生服务机构性质和职能。
政府举办的乡镇卫生院和城市社区卫生机构为公益性事业单位。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。社区卫生服务机构以维护社区居民健康为中心、提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务。
(二)加强基础设施建设，改善医疗卫生机构条件。
按照“统一规划、分步实施、整合资源、填平补齐、分级负责、激励先进”的原则，改善基层卫生服务机构的基础设施条件，合理配置基本医疗设备。各级政府投入重点是政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构。中央和省分年度重点支持政府举办、未达标的基层医疗卫生机构的基本建设和基本医疗设备购置，优先消除危房。在基层医疗卫生服务体系建设方面，对于工作积极主动、已经取得明显成效的县(市、区)，省级安排建设项目和资金时可优先考虑。到2011年，使基层医疗卫生机构基础设施建设和基本医疗设备配置基本达到标准化水平。
(三)采取多种措施，着力提高基层医疗卫生队伍素质。
目前，基层卫生队伍建设的主要目标不是增加数量，而是提高现有人员的服务水平，培养技术骨干。通过培训、进修、对口支援等方式，培养一批“下得去、用得上、留得住”的基层医疗卫生适宜人才。一是加快全科医学人才的培养。卫生行政部门要制订规划，落实措施，出台全科医师培养、考核、使用和管理的相关政策。二是加快公卫医生、护士等急需人才的培养。可通过在职培训和转岗培训等途径，逐步增加公共卫生人员和护理人员在基层卫生技术人员中的比例，优化基层卫生队伍结构。三是要加强准入管理。完善全科医师任职资格制度和护士任职资格制度，严把“入口”关，限制无学历、低学历及无资格人员进入基层卫生服务机构。逐步在基层建立一支以全科医生为主体，包括中医、西医、公共卫生、护理、药学等卫生专业技术人员以及社区卫生管理人员的素质优良、配置合理的基层卫生服务技术团队。四是制定和落实吸引卫生人才到基层医疗卫生机构工作的相关优惠政策。在职称评审措施上对基层卫生人员予以倾斜，使长期在基层服务的医疗卫生人员得到合理的职称晋升机会。五是加大卫生人才帮扶工作力度。坚持实施“三支一扶”项目，选派大学毕业生到乡镇卫生院工作；县级以上医疗卫生机构与乡镇卫生院建立结对帮扶、技术协作关系，有计划地安排中高级技术人员到乡镇卫生院传技带教，进行技术指导、咨询，举办讲座；落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策；制定优惠政策，鼓励和引导二级以上医疗卫生机构退休的医疗卫生技术人员到乡镇卫生院工作。逐步建立二级以上医疗卫生机构帮扶乡镇卫生院的长效机制。
(四)完善基层医疗卫生机构运行管理机制。
1.根据区域卫生规划，定编定岗。本着适应需要、从严掌握、逐步到位的原则，合理设置基层卫生服务机构、核定人员编制。乡镇卫生院以县为单位核定人员编制，并由县级卫生行政主管部门统一掌握，结合各乡镇实际情况，适当调配各乡镇卫生院人员数量。城市社区卫生服务中心根据所承担的职责任务、服务人口、服务区域范围等因素核定，人员编制主要从卫生机构现有人员编制中调剂，同时相应核销有关机构编制。
2.加强乡镇卫生院(社区服务中心)院长选拔、任用管理。大力推行全县范围内公开招聘乡镇卫生院院长，竞争上岗，落实和扩大院长的人事管理、收入分配、业务经营自主权，实行院长任期目标责任制，加强对院长的目标考核和监督。
3.完善基层医疗服务方式。一方面建立健全基层医疗卫生服务网络，转变服务方式，倡导巡回医疗、上门服务、主动服务，方便群众看病；另一方面探索和完善社区(乡镇)责任医生制度、社区(乡镇)首诊制度、双向转诊制度，常见病的治疗基本在基层解决，缓解群众“看病难、看病贵”问题。
4.积极推行人事和分配制度改革。一是推行人事制度改革。严格准入条件，压缩非卫生技术人员，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，城市社区卫生机构编制卫生技术人员比例不低于人员总数的95％，乡镇卫生院卫生技术人员占比不低于90％。全面实行人员聘用制，实行定编定岗、公开招聘，签订聘用合同，建立岗位管理、解聘辞聘等项制度，建立能进能出的人力资源管理制度。基层医疗卫生服务可充分利用退休医务人员资源。基层卫生机构的临床医师必须达到执业助理医师及以上资格，其他卫生技术人员必须达到初级以上专业技术资格，对达不到的人员要逐步分流，做好分流人员的安置工作。鼓励分流人员参加学习、培训，经考试合格的，可优先聘用。二是完善收入分配制度。医务人员工资参照当地事业单位工作人员平均工资，将国家规定的档案工资中可调配的部分与业务收入中可用于分配的部分结合起来，实行总量控制，适度拉开档次，进行重新分配，做到奖优罚劣。在核定的分配方案中，根据职工的技术水平、岗位责任、服务数量、服务质量、群众满意度等综合因素确定职工的工资，从而建立有效的激励机制。
5.完善基层卫生人员的社会保障制度。依照相关政策和规定，为基层卫生人员办理社会保险。对参加养老保险的职工补缴以前年度所需费用，由单位和个人负责筹集，政府给予适当补助。
(五)建立基层卫生稳定的补偿机制。
1.完善基层卫生服务价格体系。尽快制定基层卫生服务价格标准。同时，对基层卫生服务中的公共卫生服务和非公共卫生服务作出明确的界定，为政府实施对公共卫生服务的购买和补助提供依据。由于基层卫生服务是非营利性的公益性服务，在制定收费标准时，公共卫生服务按服务成本确定，基本医疗服务按扣除政府补助后的成本确定。随着基层卫生服务领域的扩大、服务项目的增加，政府有关部门还应注意对价格标准进行及时的调整和完善。
2.完善政府投入机制。建立政府主导的多元卫生投入机制。完善政府基层卫生投入政策，逐步加大对基层医疗卫生的投入，确保基层医疗卫生工作顺利推进。要转变政府投入方式，通过政府购买服务等方式，变“养人办事”为“办事养人”。要以投入促改革，建立核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。
(1)建立明晰的分级负担机制。按照各级政府事权划分要求，市、县级政府是基层卫生经费的投入主体，中央和省级对公共卫生给予补助。从目前的情况看，中央和省级的补助在逐年加大，已承担了大部分基层公共卫生的经费补助，基层卫生投入不足主要反映在市、县级政府应该承担的基层卫生事业和公共卫生补助方面。因此，要强化市、县级财政的责任，对市、县级财政的基层卫生投入情况进行考核，并与省级转移支付资金分配挂钩，加大对基层卫生投入的约束力。
(2)优化卫生投入结构，合理确定投入重点。对卫生事业的投入要确定重点，优化投入结构，确保财政资金用在刀刃上，尽可能地发挥更大的效益。一是适当向农村卫生倾斜。加大对农村卫生投入，在一定程度上校正卫生资源过度流向城市的倾向，保证农民获得最基本公共卫生和医疗服务，更多享受到政府卫生投入带来的好处。二是侧重对医疗服务“需方”的投入，特别是加大对弱势群体的财政补助。发达国家的经验表明，财政投入采取“补需方”的方式更有效率。通过加大公共财政对需方的投入，利用财政补贴引导居民(农民)参保。补贴“需方”便于财政投入更有针对性地照顾特定群体，如贫困群体，由此可促进卫生公平。当然，在财政投入以“补需方”为主的同时，也应当在特定领域加强对“供方”的投入。
(3)建立健全政府对基层卫生的投入保障机制。
一方面建立健全政府对基层公共卫生的经费保障机制。一是建立基本公共卫生经费保障机制。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元、2011年不低于20元。各级政府要根据基本公共卫生服务项目将目标任务分解、落实。对于包括社会力量举办在内的基层医疗卫生机构按规定提供基本公共卫生服务项目所需经费，由政府根据其服务人口和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量和服务成本，在全面考核评价的基础上，采取购买服务等方式核定政府补助。二是建立重大公共卫生服务项目经费保障机制。根据现行政策规定，合理安排结核病、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目所需资金。
另一方面建立健全基层医疗卫生机构财政补偿机制。政府举办的基层医疗卫生机构发展建设支出，由政府根据发展建设规划统筹安排。日常运转支出，通过服务收费和政府补助补偿。政府补助在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准基础上，以“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方式实施补偿。一是核定任务。依据基层医疗卫生机构现有能力和乡镇基本情况，按照适宜功能、适宜技术和适宜标准进行核定。其承担的基本公共卫生服务任务要统一纳入年度任务。二是核定收支。核定收入以医疗卫生机构近三年业务收入，剔除药品收入后的平均数为基数，根据政策、物价等影响因素进行调整后核定收入数。核定支出，人员工资支出与事业单位工资相衔接，按核定人员编制和人员工资标准核定；日常运转公用经费按定项定额核定。三是绩效考核给予实际补助。政府在核定收支的基础上对差额进行补助。差额补助要进行绩效考核，对未完成核定收支任务形成的缺口财政不予补助。
(4)探索实行收支两条线和总额预付制管理。明确基层卫生服务机构收支范围和标准，探索实行收支两条线管理，以切断基层卫生服务机构与药品购销、仪器设备使用的利益关系，从而降低医疗费用，真正体现基层卫生服务的公益性质。探索实行总额预付制，即在评估的基础上，计算出人均医疗费用，按此费用标准向基层医疗卫生机构预付定额的医疗费，如果实际发生的费用超支，超支部分由机构自行承担。预付方式的建立将有力扭转当前基层医疗卫生机构营利机制，原是收入来源的医疗服务等变成既定服务收入下的成本支出，从而促使基层医疗卫生机构和医生重视合理的医疗服务，有效控制当前医疗机构对病人的诱导消费现象，减少医疗费用支出。
3.完善医疗保障制度。运用医疗保险的政策导向作用，促进病人合理分流，为基层卫生服务的发展创造有利的环境。一是最大限度地将基层医疗卫生机构纳入城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度及其他各种医疗保险体系中，凡是卫生行政部门考核合格的基层医疗卫生机构都应作为定点医疗机构。二是将定点基层医疗卫生机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务和家庭病床、家庭出诊、社区康复等项目全部纳入医疗保险基金支付范围。三是合理确定基层医疗卫生机构的起付标准和报销比例，拉开与大医院的差距。鼓励参保人员在基层医疗卫生机构就医，对直接到大医院看病的患者，要大幅度增加个人自付费用的比例。按照“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的要求，提高现有卫生资源的综合利用率，减少医疗资源的浪费，降低群众医疗费用。
(六)完善新型农村合作医疗制度。
1.实施参合农民广泛受益的补偿模式。探索“门诊加住院”的补偿模式，在重点解决参合农民住院医药费用负担问题的基础上，兼顾参合农民的门诊医疗服务需求，使参合农民的门诊和住院医疗费用都能得到适度的补偿。开展新农合门诊统筹试点，并逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例，适当扩大门诊费用较高的慢性病限额或定额补助的病种，减轻农民门诊医疗费用负担。
2.逐步提高受益水平。一是建立与经济社会发展水平相适应的新农合筹资增长机制，逐步提高新农合筹资标准。二是将新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。三是逐步提高补偿水平、合理控制基金结余。基金结余过多的地方，要通过提高补偿水平，将结余控制在合理水平。四是制度设计、补偿导向等方面要引导参合农民充分利用基层医疗卫生资源，鼓励基层医疗卫生机构使用适宜技术，限制不合理的检查和非必需的诊疗技术，要加强定点医疗机构监管，控制参合农民医疗费用不合理增长，让政府的投入真正给老百姓带来实惠。
3.健全和完善新农合信息管理系统。将新农合信息管理系统纳入各级政府电子政务建设重点内容，实现基金运行的全流程监控。参合农民住院费用和补偿信息每月公示至村组，广泛接受农民群众的监督。
4.提高参合农民满意度。本着便民、利民、为民的原则，以参合农民为中心，积极创造条件，实现市(州)级、省级定点医疗机构对出院参合患者的医疗费用现场补助和即时结算。参加新农合的农民在统筹区域内可自主选择定点医疗机构住院就医，以市(州)为单位逐步统一补偿方案，开展同一市(州)内相邻县(市、区)互认新型农村合作医疗定点医疗机构、互认检查和检验结果、出院现场补助等试点工作，进一步提高参合农民就医的方便性和受益的公平性。
(七)开展基本医疗保障城乡一体化改革试验。
“一体化”的目标既指整个医疗保障制度的一体化安排与运行，是破解城乡二元结构，逐步缩小城乡差别的重要措施，也是公共财政的基本要求。
1.进一步明确部门职责，理顺行政管理关系。实行城乡医疗保障一体化改革，要打破行政部门壁垒，在政府主导和统一管理的前提下，相关部门分工协作，建立一体化的管理体系、经办体系和网络服务体系，避免多头行政。劳动和社会保障部门负责城乡居民医疗保险政策的具体实施和管理，经办医疗保险日常工作。卫生、食品和药品监督部门要负责医疗卫生体系建设和药品、医疗器械质量的监督管理，实现医药卫生体制改革并举。财政部门负责城乡居民医疗保险资金的筹集、管理和监督。民政部门负责医疗救助体系建设，并配合做好医疗救助体系和医疗保险体系的有效对接。同时，各部门还要按照职能，及时与对口上级部门加强政策衔接和业务沟通，共同做好城乡医疗保障一体化的试点工作。
2.逐步构建城乡一体化的医疗保险体系。要按照城乡一体化的要求，完善和规范制度设计，改变制度碎片化倾向。要逐步整合城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三个体系的制度规范，在制度设计、筹资方式、基金管理、用药目录、报销比例等方面进行改革，建立一体化的医疗保障制度。
一是在制度设计上，既要正视三项保险制度存在的现实差异，更需要打破制度和行政管理双重壁垒，改变按人群身份设计的医疗保险制度。按照制度统一、标准有别原则，承认现有人群之间的经济差异和选择的自由，并逐步缩小这些差异，实现医疗保险的均等化。
二是在筹资方式和水平上，要正确对待三项保险筹资方式和水平的不同，通过加大财政投入和提高个人缴费水平，逐步缩小三者之间的差距。最终可以通过社会保障税的方式，实现全民医疗保险筹资方式和水平的一致。
三是在基金管理上。要统一个人缴费的征收机构，规范基金筹集行为，坚持基金收支平衡、略有结余的原则和专户管理、封闭运行的成功经验。考虑到三项基金收入和支付的现实差异，在试点阶段可以采取统一管理，分账核算、各自平衡。待实现制度完全统一之后，再采取统一管理、统一核算、统一平衡。
加快湖北省以基层医疗卫生体系为重点的医药卫生体制改革，有利于把保增长与惠民生、增投资与扩消费结合起来，是一项维护全省6000万人民健康的重大民生工程。基层医疗卫生体系涉及多个政府部门，是重大的体制机制创新。要充分认识改革的艰巨性复杂性，积极稳妥地向前推进。在充分调研、多方协商的基础上制定一个湖北省财政能力可承受、人民群众满意的扎实、细致的实施方案。
注释：
①资料数据源于湖北省卫生厅《湖北省医药卫生体制改革工作情况》(2009年4月)和《2008年湖北省卫生发展简报》(2009年2月)。
②数据来源于鄂财社便[2008]34号《关于上报2008年政府采购社区公告卫生服务工作进展情况的报告》。
③⑤数据来源于湖北省卫生厅《2008年湖北省卫生发展简报》(2009年2月)。
④数据源于湖北省卫生厅《湖北省医药卫生体制改革工作情况》(2009年4月)。
⑥数据源于湖北省卫生厅《湖北省医药卫生体制改革工作情况》(2009年4月)。
⑦《中共中央、国务院关于深化医改的意见》(2009年3月17日)提到：“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划……有关公立医疗卫生机构建设等给予补助”；财社[2006]61号《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中提到：“区级和设区的市级政府承担社区卫生服务补助的主要责任”。
⑧数据来源于胡菊萍主编《湖北省基层卫生服务机构调查报告》，湖北长江出版集团2007年版。
⑨数据来源于湖北省卫生厅《湖北省医药卫生体制改革情况》(2009年4月8日)。
⑩计算医护比社区卫生服务中心(站)和卫生院执业医师与注册护士的人数来源于《2008年湖北省卫生发展简报》(2009年2月)。
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