全面深化医改需要理性选择行动方案，本文主要内容关键词为：医改论文,理性论文,方案论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医改是全民关注的事业，是关系到每个国民切身利益的最具广泛性的制度安排。2009年以来，在党和政府的高度重视和公共投入大幅度增长条件下，我国医改三年间发生了深刻变化，取得了巨大成就。医疗保险的普惠愿景基本实现，城乡居民的医疗保障水平持续提高，公共卫生事业和基本药物制度等均取得了新的进展。然而，近三年取得的成就毕竟只能算是阶段性的成果，离城乡居民真正解除疾病后顾之忧和建立一个公平、有效率、可持续的制度建设目标还有着相当距离。因此，“十二五”事实上还有更为繁重的医改任务。
当前医改所面临的局面，可以概括为如下六个方面：(1)普惠全民易，实质公平难。因为普惠全民重在扩大覆盖面，筹资是至关重要的环节；而实质公平却牵涉制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及每一个环节。(2)建立制度易，整合制度难。如国家为职工、城镇居民、农村居民分别建立医保制度较为容易，但要按医保制度所应遵循的大数法则与互助共济要求，必须推进不同制度之间的整合，最终朝着全民统一的医疗保险方向发展，这就涉及资源配置与待遇调整，还涉及管理体制与经办机制等，会触及部门利益与阶层利益。(3)加大投入易，提高效率难。近三年国家投向医改的资金年均达到3000多亿元，投入规模不可谓不大；其中，补贴城乡居民医保的标准就从2009年人均80元，提到今年的240元，到2015年将达到360元，上涨幅度不可谓不大。然而，这笔投入的效率尚不尽如人意。一方面，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割，另一方面，制度分割造成大量重复参保现象，城乡分割的经办机制带来了很大的浪费。因此，下一阶段要真正避免浪费与低效现象显然有难度。(4)单项推进易，多项协同难。医改牵涉医疗保险、医疗服务、医药供应等诸多领域，其中医疗保险还涉及政府、参保人与医保机构，是社保体系中最为复杂的项目，必须协同推进才能赢得良好的综合效果。然而，以往实践证明，仅有医疗保险覆盖面的扩展，没有公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的疾病医疗仍处于重负之中，医疗代价仍然高昂。因此，下一阶段医改必须强力推进三改同步，将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。(5)硬件改善易，软件建设难。由于公共投入的大幅增长，不少医疗机构的硬件设施有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益。然而，医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村更是极度短缺，还有医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，所有这些软环境均急待改善，而这种改善绝不像盖医院、买医疗器材那样简单。(6)满足一般参保人的要求易，解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后顾之忧，但要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不容易，如果没有特别的制度安排或政策措施，它将成为全民医保难以补上的短板。综上，我国的医改确实已经进入了深水区，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。
有鉴于此，特别需要理性选择未来几年全面深化医改的行动方案。建议如下：
(一)大刀阔斧地重塑医疗卫生管理体制
体制性因素已经构成了医疗卫生改革与医疗保障制度顺利推进的重大障碍。因此，借鉴成都等地的实践经验，应当将深化医疗卫生事业管理体制的改革摆到重要位置并优先推进，以为整个医改扫清障碍。
1.赋予国务院医改办对整个医改进行顶层设计的独立权力。由于医改事实上涉及发改委、财政、卫生、人社、民政、药品等多个部门，而这种部门分割又很自然地形成了部门利益，进而驱使一些部门只从自身利益出发而不顾医改规律，从而必然要有超越部门之上的机构来进行顶层设计。在国家体制改革委员会这类机构不复存在的条件下，现行的国务院医改办无疑应当承担这样的责任。为此，建议国务院赋予医改办独立进行制度设计的权力，并对制度设计承担责任。只有如此，才能摆脱目前难以深化改革的困境。
2.尽快赋予人力资源社会保障部门统一管理城乡医疗保障事务的责权，并实现问责制。基于医疗保险的一体化要求和风险分散的大数法则，加之职工医疗保险制度的先行与经验，以及城镇居民的医疗保险亦由该部门管理，而我国城市化进程又在加快，至少在卫生部门与公立医院未全面脱钩的情形下，由人社部门统一管理无疑是最佳选择。况且，成都、杭州等许多地区实行由该部门统一管理的实践已经证明是成功的，他们的经验值得在全国推广。
3.建立独立的医院管理机构。公立医院改革难以推进，根本原因在于卫生行政部门与公立医院的“父子关系”，因此，应当成立独立的医院管理机构，专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任，同样推行问责制。
4.督促卫生部门切实抓好卫生事业总体规划，切实发展公共卫生事业。公共卫生事业不仅是医疗保险制度的重要基础，也是全民健康的基石，经过前述体制改革后，卫生部门不再将精力分散在合作医疗的管理与经办上，也不会再“呵护”公立医院，从而可以超脱出来强力推进公共卫生工作，并做好全国与各地的卫生事业规划。
只有这样调整，才能减少改革中的部门掣肘，让相关部门集中精力切实承担起相应的责任，并为行政问责制提供具体依据。否则，乱象将持续下去。
上述改革只是过渡办法，在完成了各项改革任务后，可以考虑设置大卫生部，统一管理整个医疗卫生事业。但现阶段若没有这样的职责重组，体制改革将阻力重重。
(二)尽快打造公、私并重的新型医疗卫生服务体系
医疗卫生服务体系建设，攸关城乡居民的疾病医疗与健康保障问题，其服务的可及性与质量取决于合理布局、适度竞争和最大可能地调动社会与市场资源。因此，必须打破公立医院垄断的格局，尽快打造公立医疗服务系统与私立或社会医疗服务系统并行并相互竞争的新型体系。为此，建议如下：
1.尽快启动公立医院改革。内容包括：一是降低公立医院的比重，可以保留约50％左右的公立医院，其他通过改制转为民有民营，竞争格局自然形成，并会在竞争中优化布局。二是切实维护公立医院的公益性，确保公立医院的运行有保障，执业医生有较高的收入，完全切断医药合谋利益的链条，让医院与医生不再靠药品、检验谋取自身利益。三是完善公立医院的法人治理结构，按照现代医院的管理模式进行重组，赋予其真正自主的业务经营权。
2.大力发展私立或社会办医疗卫生服务事业。我国已经拥有丰厚的社会资源与市场资源，为建立一个发达的私立或社会办的医疗卫生服务系统奠定了物质基础。而全民医疗服务的需求既需要其与公立医院一起满足，更需要其满足个体性及超越基本需求之上的需求。因此，政府应当象当年推进民营企业的发展一样，采取专项扶持政策，为社会资源与市场资源投入医疗卫生服务系统提供包括财税优惠、设施建造、金融支持等政策扶持。最终让私立或社会办医疗卫生服务系统成为至少与公立医院并重、并行的系统。
3.在基层医疗卫生服务网络建设上下大功夫。通过医疗保障水平的提高可以缓解城乡居民“看病贵”的难题，而能否解决其“看病难”的问题则取决于建设健全、完善的基层医疗卫生服务网络，因此，医疗卫生事业的发展重心在乡镇街道与城乡社区，也包括鼓励一些单位自办医疗卫生服务网点，只有打造发达的基层医疗卫生服务网络，才能有效地满足城乡居民的疾病医疗与卫生保健需求。它可以与公共卫生事业的实施紧密地结合起来，也可以与医疗保险的首诊制挂钩。基层医疗卫生服务网络的形成，还能够解决长期困扰并恶化医患关系的信息不对称问题。因此，强基层就是固根本，值得下大功夫。
4.积极推进城市家庭医生试点。随着国民经济的持续高速增长，先富起来的人口规模日益壮大，高收入家庭与中产阶层期望更好的医疗卫生服务，对家庭医生的需求会持续攀升。因此，应当尽快试行家庭医生制度，可以从公立医院的退休医生开始，也可以从个体执业的医生开始。
(三)全方位统筹医疗保险制度改革
在三大医疗保险基本覆盖全民的背景下，公平性不足与效率不高是困扰其未来发展的两大原因，而按照城乡统筹原则进行制度整合，无疑是深化医疗保险制度改革的唯一出路。为此建议：
1.尽快统一城乡医疗保险经办机构。取消农村合作医疗独立经办的做法，将一切医疗保险业务统一到一个经办机构，这是制度整合的基础，也是杜绝当前各地普遍存在的重复参保、公共资源浪费与经办效率低下等缺陷的必要条件。因此，应当借鉴杭州、成都等地的实践经验，将各地根据城乡分割设置的不同经办机构统一到一个机构，统一管理与运行规程，对全体参保人负责。
2.停止商业保险公司经办新型农村合作医疗的试验。当前个别地方推行的由商业保险公司经办农村合作医疗业务的做法是一种错误的取向，因为保险公司的职责是销售自己的保险产品并实现自己的逐利目标，而不可能扮演公益角色并承担属于社会保险性质的新型合作医疗，国际上也从来没有一个国家这样做过。在我国以往30年的社保改革历程中，从集体企业职工养老保险委托商业保险经办、到救灾保险改革的夭折，再到上世纪末个别地方的商业保险公司与当地人口计生委合作举办计划生育家庭夫妇养老保险试验的失败，都揭示了商业保险公司是企业而非公益机构，虽然当时也在个别地方短期内取得过成效，但最终无一例外地以失败而告终，导致数以百万计的集体企业退休人员没有养老金等等，也影响了那些介入社会保险领域的保险公司的业务拓展，留下的是异常深刻的教训。如果忘记商业保险的本源职责与历史教训，其后果必定是数败俱伤：一是医保制度因保险公司介入而进一步陷入混乱经办局面；二是这一做法将构成医保城乡统筹发展的新障碍；三是必定损害商业性医疗保险自身的发展；四是现有的重复参保、重复建设、效率低下等弊端无一能够得到矫治。因此，应当尽快纠正个别地方的做法，让整个医疗保险制度的经办统一到一个公益的机构来实施。
3.尽快推进城乡居民医疗保险制度的整合。由于城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗都是由政府补贴与个人缴费组合的筹资机制，其医疗保障待遇应当统一，医疗服务系统同样面对当地城乡居民，将两个制度并轨已经水到渠成。目前的阻碍仅仅是部门分割下的部门利益，不能让部门利益损害制度健康发展，更不能允许部门利益损害城乡居民的医保权益。现在是将城镇居民医疗保险与农村合作医疗整合成居民医疗保险的时候了。在条件具备的地方，还应当明确鼓励将其与职工基本医疗保险整合起来，因为全民医疗保险是这一制度的必然发展方向。
4.改革医疗保险制度的缴费方式与责任承担比例。包括：一是逐渐将医疗保险费由雇主或政府与参保人平等分担，即应当让参保人承担与雇主或政府同等的缴费义务，以确保医保的财务稳定；二是除已经退休的老年人外，制度整合后退休的老年人应当缴费，这样就让城乡居民终身缴费的制度安排向职工扩展，它不仅能够扩充基金的来源，也为老年人自由流动创造条件；三是最终过渡到以家庭为单位缴费；四是医疗保险基金以追求年度平衡为目标，目前的基金结余过多现象必须改变。
5.全力推进疾病医疗首诊制。改变目前各地定点医院制，代之以固定的首诊制。因为定点医院虽然扩大了参保人的就医选择权，但参保人往往并不明了自己的真实医疗需求，而只能盲目的选择大医院、好医院、好医生等。因此，基于医患之间信息对称的要求和确保参保人就医的有效性，尽快以首诊制替代定点制刻不容缓。这种首诊制还有利于基层医疗卫生服务网络的建设与发展，否则，当前畸形的医疗需求与布局将无从改变。
6.以提高医疗费用实际补偿水平为追求目标，同时改革医疗保险费用支付方式。尽管医疗保险政策范围的报销水平确实在持续上升，但因保障范围外的就医支出及范围内的比例分担依然沉重，而医药价格虚高不降，结果城乡居民的实际医疗支出并未有太多减轻。因此，减轻参保人的医疗费用自负额，提高实际补偿水平，才是切实解除全民疾病后顾之忧的根本，它应当成为下一步的方向。
(四)深化药品供应体系的改革
药品价格问题之根源并不在于“药”，而在于使用药品的“医”。由于医院医生技术的垄断性，具有医药价格再创造的能力，完全足以抵消单纯药品降价的政策效力。医改的重点，必须着眼于医疗服务体系，加快推进公立医院改革，充分实现医疗卫生服务领域的有效竞争。药品供给体系改革，在整个医改中属于从属性地位，必须配合改革重点协同推进，否则又将重蹈此前单兵突进、收效甚微的覆辙。
1.医药分离应当尽快付诸实施，不可再拖延。
2.改进基本药物制度。在确立基本目录的同时，让地方有适当的弹性，对中医药全面放开。同时，建立基本药物的生产、销售和使用促进机制，建立基本药物临床使用促进机制，大力促进中医药事业的发展。
3.公开招标采购，并接受社会监督。在推行统一采购的前提下，必须彻底纠正中标价高于市场价的畸形现象，将统一采购完全公开，并接受社会监督。对贪污、受贿者依法处置。彻底整治医药流通领域中的腐败现象。
4.对高精尖医疗械具实行规划定点管制。针对各地滥用高精尖医用仪器设施的现象，政府有必要制定合理的定点配置规划，合理采购此类设施，以此达到节约公共资源、杜绝滥用检验的现象。
(五)高度重视医疗卫生事业法制建设
我国的医改经过近几年的努力，已经取得了很大的成就与丰富的实践经验，目标是明确的，方向也日益清晰。但因政策的弹性太大，规范性不足，急切需要上升到法制规范的层面，因此，加快制定相应的法律与法规刻不容缓。在立法进程较慢的条件下，建议先行制定相关行政法规。
1.尽快制定《医疗保险条例》。以《社会保险法》为基本依据，制定专门的《医疗保险条例》已属必要。在立法中，不能屈从现行制度分割的格局，而必须从统筹城乡、整合制度的角度出发，为建立统一的医疗保险制度提供法制依据。
2.尽快制定《医疗救助条例》。医疗救助的功能正在不断扩大，但缺乏相应的法制规范，它同样需要制定专门的法规来规范资金来源、救助对象及救助程序等。
3.尽快制定《药品专卖条例》。药品是特殊商品，当前各地所谓招标采购出现的中标价格大大高于市场价格的畸形现象，表明基本药物的采购不能完全市场化，可以考虑建立计划供应体制，以降低流通成本。建议制定《药品专卖条例》，设立专卖机构，专事基本药物的经销，以便彻底根治药品流通中的无序、混乱格局，使之纳入有序、公益的轨道。
4.尽快制定《医院管理条例》。医院是医疗服务的提供者，但它既不同于企业，也不同于其他事业单位，未来的医院既有公立医院，也有私立医院，从而需要专门的管理法规规范。因此，国务院需要制定相应的法规，规范医院的设立、监管与运行，为医院的发展提供相应的法律依据。
5.尽快制定《民办医疗卫生服务促进条例》。大力发展民办医疗卫生服务事业是我国医改成功的一个关键，没有相应的稳定的政策扶持是不可能实现这一目标的。因此，建议参照《民办教育促进法》，制定专门的《民办医疗卫生服务促进条例》，明确相应的扶持政策，让投入者有安全感与稳定的预期。同时，不再禁止单位办医，而是提倡用人单位将举办医疗点作为职业福利体系中可以考虑的部分，并对个体行医实行全面解禁。
标签：医疗保险论文; 医疗论文; 退休职工医疗保险论文; 公立医院改革论文; 社会保险论文; 医改论文; 医疗卫生论文;