湘南学院附属医院眼科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的 探讨复合式小梁切除术治疗难治性青光眼的临床效果。方法 对36例40只眼的难治性青光眼施行复合式小梁切除术，术后观察视力，眼压，前房深度及滤过泡形态，随访6~24月。结果 11只眼术后视力提高，术后早期（1~5d）‖度浅前房发生率7.5%，3~5d后前房逐渐恢复。出院时40只眼眼压为6~14mmhg，平均（9±2）mmhg；术后6月，40只眼平均眼压（13±2）mmhg，36只眼压处于12`17mmhg之间。随访1年，功能性滤过泡占95%（38/40）。
结论 复合式小梁切除术能有效提高难治性青光眼的手术成功率。
【关键词】小梁切除术；难治性青光眼；丝裂霉素C；可调节缝线
难治性青光眼是指通过药物和常规滤过手术治疗而依然难于将眼压控制在正常范围内的青光眼，包括各种继发性青光眼如新生血管性青光眼，葡萄膜炎性青光眼，外伤性青光眼，无晶状体眼的青光眼，视网膜玻璃体术后青光眼，虹膜角膜内皮综合征，以及有滤过性手术失败史的原发性青光眼，先天性或青少年型青光眼等，由于滤过泡区纤维组织增生，难以建立有效的滤过通道，难治性青光眼施行常规滤过性手术成功率仅11%~52%，尤以新生血管青光眼手术预后最差，成功率仅11%~33%（1），近年来复合式小梁切除术的出现（2），即小梁切除术，联合应用抗代谢药物丝裂霉素C，加上外置巩膜瓣可拆除缝线等技术，使大部分难治性青光眼的手术成功率明显提高，现将我们的研究结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2013年1月~2016年1月我院眼科收治的难治性青光眼并采用复合式小梁切除术者36例40只眼。其中男20例、女16例；年龄18~73岁，中位年龄53岁，其中新生血管性青光眼7例（7只眼），先天性青光眼2例（4只眼），滤过性手术失败的青光眼8例（10只眼），葡萄膜炎性青光眼5例（5只眼）虹膜角膜内皮综合征1例（1只眼），外伤性青光眼9例（9只眼），无晶体性青光眼4例（4只眼）。术前眼压22.8~64.5mmhg（1 mmhg=0.133kpa）。术前视力无光感者2只眼，光感~眼前指数者3只眼，0.01~0.1者10只眼，0.1~0.3者12只眼，0.3~0.5者8只眼，0.5以上者5只眼。术后随访12~24月，平均13月。
1.2 手术方法 术前给予派立明和噻吗心安滴眼降眼压。眼压高于40mmhg加用高渗剂。0.4%奥布卡因表麻，行透明角膜牵引缝线，筋膜下注射少许2%利多卡因，作以上方穹隆为基底的结膜瓣，充血止血。做4mmX4mm 1/2厚的板层巩膜瓣，个体化应用浸透0.4mg/ml丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下及筋膜下1~4min（3），取出棉片后用林格氏液150ml反复冲洗巩膜瓣下、结膜瓣下及角膜表面残留的药液，3点或9点处1ml B-D针头行前房穿刺放出少量房水，切除约3mmX1.5mm小梁组织，行宽基底的周边虹膜切除，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣两角，将线结埋入巩膜瓣下，巩膜瓣两侧各缝合1针可拆除的外置可调节缝线，前房穿刺口注入林格氏液形成前房，连续缝合球结膜。术毕立即点托呲卡胺1次，涂复方妥布霉素药膏。
1.3 术后常规局部抗炎、激素及扩瞳，术后根据滤过泡、眼压及前房深度分别于3~20d拆除巩膜可调节缝线，术后1月拆除结膜缝线，部分患者辅助眼球按摩。
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2 结果
2.1 术后前房形成情况 术后第1d所有术眼前房均形成，术后早期（1~5d）二度浅前房发生率7.5%（3只眼），浅前房均因滤过过畅所致，无脉络脱离及结膜瓣渗漏，经局部点用百力特，托呲卡胺或阿托品，1例患者辅助小棉枕压迫滤过泡，3~5d后前房逐渐恢复。
2.2 术后视力 3只眼术后眼压低，3只眼术后前房出血，视力下降，5~10d后视力恢复到术前水平。11只眼术后视力提高0.1~0.2，其余术后视力无改变
2.3 术后眼压 术后随访6~24月，平均13月。术后当前房形成，眼压＞10mmhg开始按摩眼球（4），眼压大于14mmhg及时拆除外置可调节巩膜瓣缝线，出院时眼压均在6~14mmhg之间，并形成功能性滤过泡。术后6月，36只眼平均眼压12~17mmHg（90%），本次随访在不用药物的情况下眼压小于20mmhg的35只眼（87.5%）
2.4 滤过泡形态 术后1d所有病例均有明显的滤过泡形成，8只眼滤过泡扁平，但通过按摩眼球或早期拆除巩膜瓣可调节缝线，滤过泡形成良好。32只眼滤过泡形态良好，为扁平弥散滤过泡。随访1年后功能性滤过泡38只眼占95%，其中1型滤过泡17只眼，2型滤过泡21只眼。3型非功能滤过泡2只眼。
2.5 术后开发症 3只眼出现2度浅前房，经保守治疗3~5d后前房恢复，3例新生血管性青光眼术后前房出现积血，未作特殊处理，积血在1周内全部吸收。
3讨论
难治性青光眼病因复杂，多次滤过手术失败的创伤超强反应个性，发育性青光眼肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应，新生血管性青光眼生长因子，无晶体眼中玻璃体释放的成纤维细胞刺激因子以及炎症反应使血-房水屏障破坏，纤维连接蛋白和生长因子释放等因素，均可刺激成纤维细胞的增殖和细胞外间质的合成，形成术区组织纤维化瘢痕，阻碍了房水的引流和扩散，导致常规滤过性手术失败。而我们应用复合式小梁切除术即联合使用小梁切除术、巩膜瓣的缝线松解或拆除、加上抗代谢药物丝裂霉素C的应用，使手术成功率明显提高。
丝裂霉素C是一种抗代谢药物，具有烷化作用（5），是由头状链霉菌层分离出的一种抗肿瘤抗生素，影响整个细胞周期活动，对各增生期的细胞均有抑制和杀伤作用，同时也作用于静止期细胞，对成纤维细胞有强大的抑制作用，能有效地抑制滤过区域的瘢痕形成，大大地提高术后球结膜瓣下有功能滤过泡的形成（6）。
在使用丝裂霉素的同时，采用巩膜瓣可松解缝线技术，术中相对牢固的巩膜瓣缝合，可迅速恢复和维持正常的前房深度，防止术后早期滤过过畅所致的低眼压、浅前房及脉络膜脱离等并发症的发生，术后根据前房、眼压及滤过泡的情况，选择适当的拆线时间，根据我们的观察，拆线时间一般在术后14~20d。如术后眼压大于14mmhg，滤过泡扁平，则及时提早拆线。先拆远离结膜切口的可调节缝线1根，第2~3天观察眼部无特殊情况再拆第2根，使术后早期眼压控制在6~12mmhg之间。
总之，复合式小梁切除术可通过主动控制房水滤过量，抑制滤过道瘢痕形成，使难治性青光眼的手术成功率明显提高。但加强术后处理至关重要（7）。
参考文献：
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[2]施玉英，张舒心，魏文斌，等.同仁眼科手术笔记{M}.北京：中国科学技术出版社，2004：43-53
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[4]孔令训，王卫群.青光眼诊断与治疗学{M}.郑州：河南医科大学出版社，2000：319
[5]李建军，张铁明.丝裂原霉素在眼科的应用进展[J].国外医学.眼科学分册，1998，22：22-24
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[7]谢立信（主译）.眼科手术学{M}.北京：人民卫生出版社2004：249-255
论文作者:刘玉君
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/21
标签：青光眼论文; 术后论文; 眼压论文; 只眼论文; 滤过论文; 巩膜论文; 小梁论文; 《航空军医》2016年第19期论文;