【摘要】申春悌教授是孟河医派费氏传人，江苏省名老中医，长期从事中医内科病证的诊治，具有丰富的临床经验。笔者跟师学习期间，发现申教授对不寐的诊治颇具特色，重辨病与辨证相结合，现从病因病机、处方用药等方面总结其独到的学术观点和宝贵的临床经验，以共享于同道。
【关键词】不寐；申春悌；病证结合；临床经验
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0084-01
不寐，亦称失眠，究其病理变化，总属阳盛阴衰，病位主要在心，同时与肝、脾、肾密切相关。中医临床辨证时多先辨虚实，再辨病位，以补虚泻实，调整脏腑阴阳为基本治疗原则。申春梯教授从医40余载，具有丰富的临床经验，她诊治不寐时重病证结合[1]，认为当以辨病为先，不同的基础疾病下不寐的临床表现各异，如“胃不和则卧不安”的不寐与“虚劳虚烦不得眠”的不寐，两者侧重点截然不同，前者病在脾胃，后者病在肝，治则治法也大相径庭。经过多年的临床实践，申师发现常见的不寐病因不外乎：神经官能症、贫血、更年期综合症、慢性消化不良等，并总结了每种类型不寐的临床诊治特点。
1.情志不畅多疏肝
神经官能症导致的不寐与精神因素有关，申师认为此类不寐的病变脏腑主要在心和肝，情志刺激人体，肝失疏泄调达，母病及子，心肝同郁，心神不宁，致起卧失常。其基础证为心肝不调证，根据其临床不同的症状又分为肝郁气滞型、肝火扰心型、心火亢盛型等，根本治法为疏肝宁心安神。
肝郁气滞型不寐的主要症状有胸胁或少腹胀痛，情志抑郁，善太息，妇女还可见乳房胀痛，月经不调等。治疗上申师疏肝解郁，宁心安神，选用柴胡、香附、郁金疏肝行气，枣仁、远志、合欢花皮养心安神解郁，夜交藤、茯神养血宁心安神。申师临床治疗不寐尤爱枣仁，枣仁是养心安神的要药，有养肝宁心敛汗的作用[2]。
肝火扰心型不寐主要症状有心烦易怒，目胀干涩，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数等。治疗上申师疏肝泻火，镇心安神。选用龙胆草、黄芩清泻肝胆之火，栀子清心泻火除烦，生地、当归养血益阴。对于彻夜不眠者，申师加用琥珀、煅牡蛎、珍珠母等镇惊安神。《本草纲目》记载：琥珀气味甘平、无毒，能安五脏、定魂魄；煅牡蛎功能收敛固涩，重镇安神；珍珠母功能安神定惊，平肝潜阳，清热明目。
心火亢盛型不寐的主要症状有胸中烦热，面赤，常伴口舌生疮，舌尖红，脉数有力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗上申师侧重清心安神，泻火除烦。常用药物有：莲子心、栀子、黄连清心泻火，麦冬、五味子泻热生津，枣仁、茯神、合欢花皮等养心安神。对于心火下移小肠导致的小便短赤而痛，加用生地、木通、竹叶等引火下行，清心养阴。
2.阴血亏虚重养心
贫血，亦即血虚，其导致的不寐病性多为虚，患者常伴心悸多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花，妇女月经量少、月经后期等。申师认为此类不寐的病变脏腑主要在心肝脾，其基础证为心（肝）血不足证，临床常见型有心脾两虚型、心胆气虚型等。
心脾两虚型不寐的主要症状为神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，脉细无力等。治疗上申师重补益心脾，养血安神，方选归脾汤加减，常用炒党参、炙黄芪、炒当归、炒白术等益气健脾补血；远志、枣仁、茯神等补益心脾安神，五味子、夜交藤、柏子仁等养心安神、陈皮、炙鸡金健脾和胃，补益后天之本。申师选炙黄芪、炒当归配伍，意取当归补血汤补气生血之功，临床上申师多结合病人体质，采用小量、缓增的方式，力求醇正和缓。
心胆气虚型不寐的主要症状有易于惊醒，终日惕惕，自汗气短，倦怠乏力等。治宜益气安神，申师常用枣仁、远志、茯神养心安神；白芍、当归、党参益气补血，玫瑰花、佛手理气解郁，惊惕不安甚者，加重镇之龙骨、牡蛎定惊安神。
3.阴阳失调理肝肾
更年期综合症是临床上导致女性不寐的一大重要原因，肾虚为本，肾精不足，累及其他脏腑，阴阳失调，阳不入阴，故神无以安。申师认为此类不寐的病位主要在肾心肝，基础证为阴阳失调、肝肾亏虚证。治宜调理阴阳、补益肝肾，方选二仙汤合二至丸加减，常用药有：仙茅、淫羊藿、墨旱莲、女贞子、山萸肉等补肾精，滋肾阴；知母、黄柏清泄相火；炙黄芪、炒当归益气养血；酸枣仁、莲子心、麦冬、五味子清心安神；郁金、制香附、炒白芍疏肝柔肝，整方阴阳双补，三脏俱调。对于此类不寐，申师强调若不知辨病，抓不住肾虚之根本，而一味只知安神，或只知疏肝，则必事倍功半。
4.脾胃不和调气机
慢性消化不良也是导致失眠的病因之一。脾胃乃后天之本，当脾胃病变，气机升降紊乱，扰乱营卫气血循行，阴阳失和，夜寐不安；又或中焦失运，蕴湿成痰，痰热扰心，即“胃不和则卧不安”。对于此类型不寐申师认为其基础证属脾胃不和证，治疗重在畅达气机，脾胃虚弱型健脾和中，胃气上逆型理气和胃，痰热扰心型清热和中。
脾胃虚弱型不寐主要表现有脘腹满闷，食少纳呆，大便溏软，神疲乏力，舌淡苔白脉细等。治疗上申师重健脾和中，升清降浊，方选参苓白术散加减，常用药物有：太子参、炒白术、炒党参、山药益气健脾；茯苓健脾宁心；陈皮、炙鸡金理气健脾和胃；夜交藤、合欢花皮宁心安神。
胃气上逆型不寐主要表现有脘腹满闷，时胀痛，嗳气，不欲饮食，大便偏干或秘结，舌红苔厚，脉弦等。治疗上申师理气和胃降逆，常用药物有：紫苏叶、紫苏梗、厚朴、姜半夏行气和胃，燥湿除满；炙鸡金、陈皮健脾和胃；玫瑰花、炒枳壳疏肝行气降逆；枣仁、柏子仁、茯苓宁心安神。
痰热扰心型不寐主要表现有胸闷脘痞，心烦，嗳气，口苦，头重目眩，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数等。脾失健运，湿食生痰，郁痰生热，扰动心神，治当以清化痰热，和中安神。常用药物有：茯苓、半夏、厚朴健脾燥湿化痰；枳实、枳壳、陈皮理气导滞；竹茹、莲子心、黄连清心降火化痰；石菖蒲化浊和胃，镇静安神；酸枣仁、柏子仁宁心安神。
【参考文献】
[1]申春悌,陈启光,张华强,等.建立病证结合疗效评价体系的思路和方法[J].中国中医基础医学杂志，2006,12（10）:749-750.
[2]杨洁.酸枣仁汤加减治疗不寐证浅析[J].世界睡眠医学杂志,2014,1（3）:174-175.
论文作者:徐晓晶
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/7
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