（湖南省职业病防治院 410007）
摘要：目的 分析肺泡蛋白沉积症（PAP）的临床表现、辅助检查及评估全肺灌洗治疗效果。方法 回顾性对比分析我院2009-2017年经病理证实的32例PAP患者临床表现、影像学特征及全肺灌洗术前后胸部CT、血气及肺功能改变。结果 其中16例有职业性粉尘接触史，临床症状主要为咳嗽、胸闷、气促，特征性影像学表现为地图样分布、铺路石征，通过灌洗液行PAS染色确诊。全部病例均行全肺灌洗术，临床症状、实验室检查、肺部CT均有改善。10例复发，其中3例为多次复发。结论 典型影像学表现及PAS染色有助于PAP的诊断，全肺灌洗术是目前PAP最有效治疗方法，但容易复发。
关键词：肺泡蛋白沉积症；全肺灌洗治疗
[Abstract] objective：to analyze the alveolar protein deposition disease（PAP）clinical manifestation，auxiliary examination and assessment of the whole lung lavage therapy effect.Methods：retrospective analysis of 2009-2017，32 cases were confirmed by pathology of PAP patients clinical manifestations，imaging characteristics and after whole lung lavage preoperative chest CT，blood gas and pulmonary function changes.Results：16 cases with occupational dust exposure history，clinical symptoms of cough，chest tightness，shortness of breath，the characteristic imaging findings of geographic distribution，paving stone，by PAS staining confirmed lavage.All cases whole lung lavage，clinical symptoms，laboratory examination，lung CT were improved.10 cases of recurrence，of which 3 cases for relapse for many times.Conclusion：the typical imaging findings and PAS staining is helpful to diagnose PAP，whole lung lavage technique is the most effective treatment method，the PAP but easy to relapse.
[Key words] alveolar protein deposition disease；Whole lung lavage therapy
肺泡蛋白沉积症（pulmonaryalveolarproteinosis，PAP）是一种亚急性、进行性呼吸功能不良，肺泡内积聚富有黏蛋白物质及脂质的疾病。典型的胸部X线表现为两肺斑片状、弥漫性细小的羽毛状或结节状阴影，CT显示“地图样”“碎石样”改变被认为是PAP的特征性改变[1]。该病为肺部罕见疾病，国外统计患病率约为3.7/百万，每年发病率0.36/百万。文献报道误诊率达67%-100%。笔者回顾性分析32例PAP患者的诊治情况，旨在对PAP早期诊断、治疗提供理论依据。
资料与方法
一、一般资料
我院2009年1月至2017年6月收治PAP住院患者32例，男21例，女11例，年龄20-66岁，平均年龄（42.6±7.3）岁，所有患者均经临床表现、典型的胸部CT、支气管镜肺泡灌洗、PAS染色证实。
二、方法
1.实验室及辅助检查：患者入院完善肝肾功能，在治疗前、灌洗中、灌洗后1d均检查血气分析，灌洗前及灌洗后3天予以检查动脉血气、肺通气功能和弥散功能以及肺部高分辨CT。
2．治疗方法 全麻下全肺灌洗术。患者仰卧，予双腔气管插管，一侧肺机械通气，另一侧肺灌洗。每次灌入37℃生理盐水500-1000mL，边叩击肺部边予负压吸引，从肺泡中灌洗出米汤样液体，静置后有粉状、絮状沉淀，反复灌洗直至回收液颜色完全变清，每侧灌洗总量为10-20L。4-7天后同样方法重复灌洗另一侧。
三、统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验，计数资料以例数或百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
1临床特征
表1 PAP患者粉尘接触来源
2治疗效果及预后
经过全肺灌洗术后，29例（90.6%）患者诉咳嗽、气促等症状好转，18例（56.3%）患者肺部CT有明显改善（病灶减少50%以上）。其他指标改善见表3。其中改善程度人工拍击胸壁＞机械高频振动＞不叩击。出院后随访：除2名时间较短不随访，4名失访，剩余26名患者，10名患者在2年内有影像学病灶增多表现，2名患者因疗效不明显重复灌洗。其中7名有症状、呼吸功能加重再次入院行肺灌洗术。有3名患者≥3次入院。
四、讨论
PAP病因及发病机制尚未明确，临床上可分为先天性、原发性和继发性[2]。文献报道90%以上为继发性，被认为是一种自身免疫机制参与发病的疾病，一般与恶性肿瘤、肺部感染以及吸入某些无机物物质或化学物质有关。很多报道显示继发性PAP有明显的职业吸入暴露史[3]，刘娟和叶绍色等[4-5]曾报道粉尘接触致PAP，本组有16例患者有明确职业粉尘接触史，故考虑为继发性PAP，占50%，比例高于既往文献报道。该病起病隐匿，进展缓慢，部分患者症状轻微，常伴随有咳嗽、咳痰，可有乏力、胸痛、全身不适等非特异性症状，一般未引起重视。可逐渐出现活动后胸闷、气促，进行性加重，最后出现呼吸衰竭，查体杵状指少见，肺底可有或无细小湿啰音。由于该病较少见，PAP患者实验室检查缺乏特异性指标，多数医院认识不够，故而导致误诊率高，并给予了不恰当治疗。
肺内阴影累及的范围、磨玻璃样阴影的密度高低与PAP患者的病情严重程度相关，由于高分辨CT特异性影像学表现[1]，部分患者可根据典型的HRCT临床诊断，但确诊需病理性支持。PAP患者支气管镜检查大多无阳性发现。典型支气管肺泡灌洗液为米汤或豆腐渣样白色混浊液，静置后可见沉淀。BAL沉渣或活检肺泡腔内可发现片状、嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质以及针状裂隙，这种PAS染色阳性的蛋白性物质是病理确诊依据[6]。
大容量全肺灌洗术（WholeLungLavage，WLL）是PAP的首选治疗方法[7-8]。本组32例患者，通过全肺灌洗治疗，临床症状和氧合情况均有显著改善，显著改善了其生活质量，但部分患者因一次不能达到疗效或者复发需要反复灌洗，其原因需要进一步研究。我院针对灌洗后复发的患者再予以雾化吸入GM-CSF治疗，对比治疗前后临床症状、肺部高分辨CT、肺功能及动脉血氧分压的临床数据，认为治疗后，临床症状减轻，肺部病变明显减少，动脉血氧分压、肺通气功能和肺弥散功能均明显上升[9]，而其他治疗方法疗效未有确定报道。
参考文献
[1]王志兵，张向左．肺泡蛋白沉积症的影像学特点分析.华北煤炭医学院学报，2010，12：352．
[2]朱元珏，陈文彬，主编．呼吸病学．北京：人民卫生出版社，2002，1106-1111．
[3]Arai T，Inoue Y，Sugimoto C，et al.CYFRA 21-1 as a diseaseseverity marker for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis．Respirology，2014，19：246-252．
[4]刘娟，向萍.可疑慢性粉尘接触致肺泡蛋白沉积症 1 例报道.重庆医学，2014，43：4415-4416．
[5]叶绍色.接尘工人肺泡蛋白沉积症 10 例临床分析.应用预防医学，2010，16：300-301．
[6]佘巍巍，王昌明，莫碧文. 肺泡蛋白沉积症 32 例临床和病理及影像学对照研究.重庆医学，2010，39（19）：2576-2580
[7]Ahmed R，Iqbal M，kashef SH，et al.Whole lung lavage with intermittent double lung ventilation.A modified technique for managing pulmonary alveolar proteinosis [J].Saudi Med J，2005，26（1）：139-141．
[8]Borie R，Danel C，Debray MP，et al.Pulmonary alveolar proteinosis[J].Eur Respir Rev，2011，20（120）：98-107．
[9]李颖，刘浪，张晓华. 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子吸入治疗复发性肺泡蛋白沉积症三例报告. 中国呼吸与危重监护杂志，2017，16（3）：271-273.
论文作者:唐芳坤
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/28
标签：肺泡论文; 患者论文; 灌洗论文; 蛋白论文; 肺部论文; 症状论文; 功能论文; 《航空军医》2017年第15期论文;