【摘要】目的 探讨家庭血压监测对于维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)患者透析中血压的影响。 方法 将40例MHD患者随机分为两组，观察组和对照组各20例，观察组患者应用家庭血压监测表，根据表格所填内容结合透析中的血压数据，对发生透析中低血压和透析中高血压者给予医护干预（加强透析、疾病指导、饮食、运动、心理护理及用药指导），对照组按护理常规进行护理。结果,观察组透析中高血压和低血压的发生率均低于对照组，差异有显著性（ P< 0.05）。 结论 家庭血压监测表的应用可降低MHD患者透析中低血压和高血压的发生率。
【关键词】 家庭血压监测表 透析中低血压 透析中高血压
血液透析可以替代肾脏的排泄功能。是大多数尿毒症患者赖以生存的治疗方法。低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一。透析中低血压通常是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状[1]。患者可出现恶心、呕[]吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸，肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失等。透析时低血压的常见原因：血容量过度减少、超滤率的波动、超滤率过高（治疗透析间期体重过度增加）、目标干体重设置过低、血管收缩功能障碍、透析液钠离子浓度过低、透析液温度偏高、使用醋酸盐透析液等[1]。
在血液透析过程中部分患者的血压不降反而明显升高，发生透析中高血压。目前透析中高血压诊断标准：在透析过程中平均动脉压比透析前升高超过15mmHg，即可诊断为透析中高血压[2]。大多数学者认可的发生机制：容量负荷增加、心搏出量增加、肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃、交感神经活性增强、血管内皮功能受损、透析对药物的清除、透析液成分对血清电解质的影响等，初始透析和大量应用促红细胞生成素（EPO）会间接导致透析高血压的发生。在维持性血液透析（maintenancehemodialysis,MHD)患者中，大约50%-90%的患者有高血压，仅少数患者能将血压控制在满意的范围。虽然短暂的高血压无明显并发症，但是在MHD患者中高血压超过2年易发生心血管事件，在肾移植患者中40%的死亡与高血压导致的心血管疾病有关[3]。透析中的血压监测和维护非常重要，透析以外的自我维护同样重要。家庭自测血压可提高高血压的知晓率、治疗率、控制率以及治疗的依从性[4]。本文对2015年5月10日—2015年7月10日在该院血透室的部分MHD患者进行家庭血压监测，与未做血压监测的患者进行对比，追踪记录统计透析中低血压和透析中高血压的发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选取40名MHD患者，要求无其它重要脏器的病变。男性28例，女性12例，年龄22-83[]岁，平均年龄52岁。随机分为两组,分别为观察组和对照组。
1.2 方法 观察组和对照组的透析液全部采用碳酸氢盐透析液，透析时钠离子浓度140143mmol/L,透析液温度36-37℃。观察组20例进行透析以外的家庭血压监测，制定一张家庭血压监测表,表格设定：姓名、日期、星期、时间、血压、服降压药栏。表格以一星期为一页，记录患者不透析时在家的几个时间点（07:00 .11:00 .19:00）的血压，并记录服药情况。血压计统一选用欧姆龙HEM-7130电子血压计。观察组要求患者及家属在护理人员指导下学会测量血压，掌握测血压注意事项，告知患者低血压和高血压发生时的应对方法。患者在家属帮助下每日按时测量血压，做好记录，并记录口服降压药情况。由患者自己妥善保管家庭血压监测表，来透析时随身携带，参照家庭血压监测表，医护人员与患者每次进行10-15分钟的沟通交流，对照组不作特殊要求。监测时间为两个月，期间记录两组发生透析中低血压和透析中高血压的例次，并作比较。
1.3 评价标准 透析中低血压:透析过程中收缩压≤90mmHg伴或不伴平均动脉压下降超过30mmHg；由于目前国内和国际上的透析高血压的发生率高达80%以上，因此本文中透析中高血压统计标准：透析过程中平均动脉压上升≥30mmHg伴收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥95 mmHg。
2 结果 如表1所示：观察组在透析中低血压发生率10%，高血压的发生率12.9%；对照组透析中低血压发生率14.4%，高血压的发生率15.8%。资料经Χ²检验，透析中低血压的Χ²=6.281，透析中高血压的Χ²=8.114，P值均＜0.05。经统计学分析有显著差异性。观察组应用家庭血压监测表对于减少透析中低血压和透析中高血压的发生率有意义。
3 讨论
3.1 家庭血压监测表在透析前的作用
让医护人员在透析前就了解患者的血压情况，结合体重增长情况制定合适的脱水量及脱水曲线。避免了基础血压低而脱水量设定高的现象，减少了患者刚上机就发生低血压的风险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2 家庭血压监测表在透析中的作用
3.2.1 透析中发生低血压的患者，家庭血压监测表上填写服降压药者，嘱其来透析前暂停服用降压药。或根据所服降压药的代谢周期调整服药的时间，避免透析中低血压和过高血压的发生。
3.2.2透析中低血压的应急处理通常是暂时停止超滤，待血压上升后调整脱水量。对于血压不稳定的患者反复停止超滤，超滤率的波动又极易引发低血压。护理人员须密切观察血压情况，可予以低温、适当血流量及脱水量透析并根据透析中血压上升的情况及时适量调整脱水量。防止透析后期因超滤率过大引起低血压，造成多余的水分在体内积聚。
3.2.3 对于血压监测表的血压数据正常但透析中反复发生低血压的患者，首先检查患者干体重，是因为干体重设定过低者，及时调整干体重。排除了干体重的原因，检查透析间期体重增长是否过多，如是，予以增加透析次数，加强超滤并调整透析模式。嘱其严格限制水、钠的摄入，保持适当体重，并告知其体重增长过多危害。除极个别患者不配合外，其他患者的体重增长都不同程度有所控制。对于透析中和透析外仍有低血压记录的，医护人员结合其它临床资料分析原因,及时予以疾病指导，根据个体差异予不同干预措施：食欲不振是慢性尿毒症患者最常见和最早期的表现，还可以表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻，充分透析和改进透析策略，可以改善上述消化道症状;对于红细胞计数减少和血红蛋白浓度降低者，遵医嘱应用促红细胞生成素，观察疗效并给予饮食指导，供给足够的热量，增加优质蛋白的摄入，控制液体摄入，限制钠、钾、磷的摄入，补充维生素C 、B族维生素、叶酸等。透析病人每天钙摄入量应达到2000mg,除膳食中的钙以外，一般要补充钙制剂（碳酸钙或醋酸钙）和活性维生素D[5];对于体弱的患者选用小面积或生物相容性好的透析器;因为在透析中一次性进餐过多而引起血容量相对减少者，说明原因以取得患者配合;对于患者自身血管弹性差者，指导患者戒烟，每日用热水泡手、脚，选择适当的方式运动以增加血液循环，并鼓励增加富含维生素C和维生素E食物的摄入，以增加血管弹性。经过以上措施，透析中低血压和家庭血压监测表低血压记录都有不同程度的改善。
3.2.4 初始透析的患者做好诱导期透析的心理护理，避免因心理紧张而引起血压升高。对于家庭血压监测表血压数值较高，在透析中、后期连续发生高血压的患者，首先重新评估干体重，及时调整。对于已经充分超滤纠正水负荷，达到理想干体重后，检查患者透析前后电解质的变化，发现异常者，如:透析后血钙升高者，改用含钙1.25mmol/L的透析液。对于透析中长期血压升高同时使用EPO的患者，检查血红蛋白浓度上升情况，及时调整EPO的用量或采取维持量的皮下注射。排除了上述原因的高血压患者，可能与肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃、血管内皮功能受损有关。予应用降压药，观察疗效。经过2个月的血压监测和有效的干预，透析中高血压的记录也逐渐减少。
3.3 家庭血压监测表在透析后的作用
由于患者和家属知晓了高血压和低血压的危害，家庭血压监测尤其是早晨和晚间的血压监测避免了透析后低血压或者过高血压的发生,而患者还不知情的状况。使患者能得到及时救治。观察组无透析后心、脑血管意外的发生，对照组发生脑血管意外一例。据文献报道[6]，透析后血压与心血管疾病死亡成U形相关，收缩压>180mmHg,舒张压>90mmHg或收缩压<110mmHg与心血管疾病死亡相关，尤其透析前收缩压<110mmHg病死率较血压正常者升高3倍。同时，连续的动态血压监测表也给医护人员提供了有效的信息依据。
4 小结
家庭血压监测表的使用简易、方便，便于操作。不紧可以在一个较长时期内获取更多的血压测量值，精确反映血压水平，而且能够在相对稳定的条件下获取长时血压变异信息。此举提高了MHD患者参与疾病管理的积极性，而且持续的使用能促进MHD患者自觉维护正常而稳定的血压，减少了透析中低血压和透析中高血压的发生率，提高了透析的安全性和舒适度。减少了透析患者在透析间期发生心脑血管意外的风险。同时，此举也得到了患者及家属的认可。因此，家庭血压监测表值得在透析患者中推广应用。
【参考文献】
[1] 梅长林，叶朝阳，赵学智. 实用透析手册 .北京：人民卫生出版社，2003：147.
[2] Chen J, Gul A , Sarnak MJ . Management of intradialytic hypertension：the ongoing challenge.Semin Dial，2006，19（2）：141-145.
[3] Horl MP , Horl WH. Hemodialysis – associated hypertension：pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis， 2002，39：227-244.
[4]中国医师协会高血压专业委员会，中国高血压联盟，中华医学会心血管病分会. 家庭血压监测中国专家共识[J].中华高血压杂志，2012,20（6）：525-529.
[5]尤黎明，吴瑛. 内科护理学 . 北京：人民卫生出版社，2002：427.
[6]Kamyar Kalantar-Zadeh,Gladys Block,Michael H.Humphreys,et al. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients[J]. Kidney Int, 2003,63(3):793-808
论文作者:朱冬梅,张薇薇
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：血压论文; 低血压论文; 患者论文; 高血压论文; 家庭论文; 发生论文; 超滤论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;