许川 李震宇 孙勇攀 梅宏
[摘 要]目的 分析孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor pleura, SFTP)的误诊原因，提高对SFTP的认识，降低SFTP的误诊率。方法 回顾分析2008年5月至2013年8月贵州省人民医院胸外科收治的19例SFTP患者的临床资料，重点分析其临床诊断特点及造成误诊的原因。结果19例患者中，病程5d~5年，术前诊断：神经源性肿瘤9例，胸膜间皮瘤5例，肺癌3例，SFTP 2例。所有病例均行肿瘤根治性切除术，术后病理学检查和免疫组织化学结果均为良性SFTP。术前诊断准确率仅为10.5%。术后17例随访4月~5年，失访2例，随访病例均未发现复发和(或)转移。结论 SFTP临床症状不典型，易误诊为神经源性肿瘤或胸膜间皮瘤等常见肿瘤。对于胸腔内边界清楚的肿瘤，且无间质侵润和淋巴结肿大的患者，支气管镜排除常见肿瘤后，应进行CT三维重建，观察是否具有“蒂”征及胸部透视下改变体位时带蒂肿瘤的运动，有助于降低SFTP的误诊率。
[关键词]纤维瘤 胸膜疾病 误诊
The Reasons of Misdiagnosis of Solitary Fibrous Tumor Pleura (SFTP)
Xu Chuan, Li Zhenyu, Sun YongPan, Mei Hong
Abstract: Objective To analyze the reasons of misdiagnosis of solitary fibrous tumor pleura (SFTP) and find the methods to decrease the misdiagnosis rate. Methods The clinical data of 19 SFTP between May 2008 and August 2013 were investigated retrospectively. The clinical presentations and causes for the misdiagnoses were analyzed. Results The preoperative diagnosis among the 19 patients was neurogenic tumor in 9 cases, pleural mesothelioma in 5, lung cancer in 3 and SFTP in 2. All the cases underwent radical resection, and postoperative pathology and immunohistochemical study confirmed optimum SFTP in all the cases, with a preoperative accurate rate of only 10.5%. Follow-up ranged from 4 months to 5 years. Two cases were lost, remaining 17 cases reported no recurrence or metastasis. Conclusion The early stage of SFTP appears to have no evident symptom. CT is valuable for qualitative diagnosis of SFTP. The recognition of the clinical characteristics of SFTP is essential for improving the diagnosis of this uncommon disease.
Key words: fibroma; pleura diseases; diagnostic errors
孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumou pleura, SFTP)是一种罕见的、生长缓慢的间叶组织肿瘤，其发病率占全部胸膜肿瘤的5%[1,2,3]，且SFTP的临床症状、血液学检查指标及影像学表现缺乏特异性，导致术前诊断困难，误诊率高。为提高SFTP的术前诊断率，减少漏诊和误诊，我们对2008年5月至2013年8月贵州省人民医院胸外科收治的19例SFTP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共19例患者，其中男11例，女8例；年龄在40~71岁，平均年龄54岁；病程5天~5年。临床表现：11例患者无明显临床症状，在体检时发现；5例临床表现为胸闷、胸痛；3例临床表现为咳嗽、咳痰，气促、胸痛、喘息；其中伴发肺性骨关节病2例，空腹血糖降低1例，所有患者均无明显体重减低史及石棉接触史。
1.2 方法
1.2.1 手术术式；开胸或胸腔镜下行根治性肿瘤切除术。
1.2.2 术前检查：实验室检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能及癌胚抗原、糖链抗原242、糖链抗原19-9、癌抗原125、癌抗原15-3、神经元特异性烯醇化酶、特蛋白、甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离前甲状腺特异性抗原及生长激素。影像学检查胸部正侧位X线片+胸部CT平扫+增强并进行三维重建。5例行支气管镜检查，1例行经皮肺穿刺活检。
1.2.3 术后检查：组织病理学、免疫组织化学分析肿瘤组织CD34，Vimentin，CD68，CD99，SMA， NF，Bcl-2等的表达。
2 结果
2.1 影像学检查：胸片及胸部 CT 结果显示19例患者中，12 例位于左侧胸腔，7例位于右侧，均为实性占位。肿块最大直径为 2.5～23 cm，平均 7.6 cm，其中，11例密度均匀，8例密度不均，增强扫描显示病灶实质部分呈轻至中度强化(图1)。14例肿瘤呈宽基，3例带蒂(图2)。8例患者出现肺不张，2例出现胸腔积液，2例发现肿块钙化。其中5例于术前行 CT 引导下穿刺活检，其中2例病理证实为孤立性纤维瘤。
2.2 血清学指标：所有病例血清检查显示肝肾功能及相关肿瘤抗原均正常。
2.3 支气管镜：17例患者均行支气管镜检查，15例总气管、支气管内未见新生物，2例支气管有外压性狭窄，粘膜轻度充血，所有患者刷检均未见肿瘤细胞。
2.4 病理学：肉眼观察：肿瘤质韧，边界清楚；部分呈分叶状，表面光滑具有包膜，切面灰白色，可伴有囊性变、出血、坏死、以及钙化。光镜下观察：由梭形或短梭形的瘤细胞与胶原和网状纤维组成，较小的肿瘤血管较少，罕见核分裂象(图3A)。免疫组织化学结果(图3B、3C、3D、E)：Vimentin阳性率100%、 CD34阳性率94%，CD99阳性率70%、SMA阳性率29%、Bcl-2阳性率23%，CK、EMA、S-100、CD68、NF、HHF-35全部为阴性(表1)。
图1 SFTP患者胸部CT表现
A：动脉期示左侧胸腔实质占位，增强扫描呈不均匀强化，病灶内可见明显强化血管影；B：肺窗示左肺局部受压；C：冠状期示左胸壁实质占位，与肿瘤带蒂与胸膜相连，密度均价，边缘光滑，与肺组织分界清晰；D：实质期肿瘤实行成分渐进、持续强化，CT值高于动脉期；E：矢状位示肿快边缘规则，与邻近肋间肌分界清楚；F：术后平扫示完整切除肿瘤
图2 巨大SFTP患者在胸部CT表现
A：示右侧胸腔实质占位；B：增强后示不均匀强化，有包膜；C：冠状示右胸内实质占位，占据大半胸腔；
图3 SFTP组织HE和免疫组织化学染色结果
图3 A示SFT组织的HE染色结果(HE染色,×200)；图3B示肿瘤细胞胞浆CD99阳性表达(DAB×200)；图3C示肿瘤细胞胞浆CD34阳性表达(DAB×200)；图3D示肿瘤细胞胞浆Vimentin阳性表达(DAB×200)；3E示肿瘤细胞胞浆Bcl-2阳性表达(DAB×200)
表1 免疫组织化学指标
2.5 术后随访：术后17例患者随访4月~5年，失访2例，随访病例均未发现复发和(或)转移。
3 讨论
SFTP是一类来源于CD34+的树突状间叶组织的梭形细胞肿瘤[4]，主要发生在脏层胸膜，表现为与胸膜相连、界限清楚的孤立性肿块，占全部胸膜肿瘤的5%[1,2,3]。SFTP生长较为缓慢，绝大多数患者早期无明显临床症状，且血清学和影像学表现也缺乏特异性表现，因此，误诊、漏诊较高。现国内主要是关于SFTP研究进展、影像学、病理学表现，以及临床治疗手段的报道，而关于SFTP综合诊断分析的较少。本文拟结合临床表现、影像学、血清学、支气管镜、病理学及免疫组织化学等方面的知识，对SFTP的诊断进行综合分析，以期提高诊断准确率，降低误诊率。
3.1 SFTP的临床表现
SFTP是一种间质细胞肿瘤，很少侵入肺实质，其临床表现与肿瘤大小、性质及部位有关。在本组病例中，11例(57.8%)无明显症状患者在体检时发现；5例因胸闷、胸痛，3例因咳嗽、咳痰，气促、胸痛、喘息就诊，因咳嗽就诊的患者未出现刺激性干咳，咳血丝痰等呼吸道症状。因此，上述临床症状是由于肿瘤增大压迫肺、胸壁等周围组织出现。据报道，SFTP还可并发伴瘤综合征，22%的SFTP伴有肥大性肺骨关节病[5]，10~22%伴有杵状指[6]，4%的患者伴有低血糖症状[5]。而本组病例仅观察到10.5%的SFTP伴有肥大性肺骨关节病，5.2 %的患者伴有低血糖症状，且上述伴发症状均于术后及术后数月缓解。
3.2 SFTP影像学的诊断特点
SFTP的术前诊断主要依靠胸部影像学检查。胸部平片是SFTP最常规的检查，CT是诊断SFTP的重要检查。胸部平片的表现为边界清晰的圆形病灶，位于肺的外周或叶间裂，较少伴有胸腔积液或钙化，但难以鉴别肿瘤来源。CT在鉴别肿瘤位置、大小、周围毗邻等方面具有具有良好的敏感性和特异性，因此有助于手术方案的制定。SFTP的CT通常表现为边界清楚、分叶状肿瘤，因瘤体坏死、出血呈现低密度的液化坏死灶及增强的血管高密度影。据报道，7%~26%的SFTP患者CT提示有钙化，本组病例中就有2例显示明显钙化灶。CT三维重建可清晰的显示肿瘤的位置和大小，以及对周边肺实质、支气管及纵膈的压迫。部分相邻肺组织(肿块对面)由于肿瘤组织的压迫移位和肿块边缘的逐渐变窄，即所谓的“蒂”征，“蒂”征是提示肿瘤来源于胸膜较为可靠的征象。在胸部透视下改变体位有时可观察到带蒂肿瘤的运动。本组病例中，4例患者可见明显“蒂”征，为手术方式的选择提供了帮助。因SFTP很少侵入肺实质，在影像学上很少出现肺门及纵膈淋巴结增大。PET文献报道比较少，多为无或少量示踪剂(FDG 氟脱氧葡萄糖)摄取。MRI能够提供矢状面及冠状面的影像，通常能够提高对SFTP形态的全面了解以利于鉴别诊断，特别是在SFTP发生于纵膈、胸腹或颈胸部时，在研究SFTP与周围毗邻组织关系时，MRI也十分有帮助。
3.3 SFTP的病理学特点
SFTP的诊断主要依靠病理和免疫组化检查。肿瘤的大体形态特点：圆形或不规则形，少数呈分叶状，膨胀性生长，质硬，边界清楚，表面有包膜，组织轮状排列，可伴有出血、坏死、囊性变等继发性病理改变。组织学特征：伸长的梭形细胞和不同数量的胶原和网状纤维组成，血管较少，罕见核分裂象。
免疫组织化学检查是确诊SFTP的主要依据，CD34、CD99、Bcl-2、EMA、Actin、CK和S-100是确诊SFTP常有的免疫组织指标[7]。据报道80%~90%的SFTP表达CD34[8]，它是比较特异和准确的免疫标记物，并且CD34的表达与肿瘤分化有关，在形态学良性的区域CD34的表达往往下降或缺失[9]。Bcl-2在原始间充质细胞中表达，也是SFTP比较特异的标记物[10]。CD34阳性可排除肺部肿瘤，而Bcl-2阳性可用于确定CD34阴性的SFTP。本研究中，作者也分别检测了上述指标，并作为确诊SFTP的主要依据。结果显示Vimentin、CD34、 CD99、SMA、Bcl-2阳性率分别为100%、94%、70%、29%、23%，而CK、EMA、S-100、CD68、NF、HHF-35均为阴性。
3.4 支气管镜对SFTP的诊断价值
支气管镜对SFTP的诊断价值不大，但有助于排除其他病变。尤其是咯血丝痰的肺部肿瘤患者和影像学结果显示肿瘤位于肺门旁的患者。SFTP患者支气管镜下为阴性结果或仅显示肿瘤导致的支气管外压性狭窄。但中央型肺癌患者支气管镜下可直接观察到肿瘤实体及支气管堵塞等征象，且刷检及钳检阳性率高。对本组病例均行支气管镜检查，仅仅有2例患者观察到支气管有外压性狭窄，粘膜轻度充血，且所有患者刷检均为阴性。
3.5 CT引导下经皮肺穿刺活检对SFTP的诊断价值
术前CT引导下穿刺活检是诊断胸部肿瘤的重要手段。据报道，诊断率高达80%~100%，但该方法对于SFTP的诊断率仅为43%，因此其诊断价值一直受到争议。我们认为诊断率低的原因主要有以下几点：(1) 瘤体纤维成分较多，质地较坚韧，未能获得足够的组织样本而造成。(2) 瘤体内有的部位同时存在多种细胞，因此，使得活检的诊断准确率较低。而且肿瘤表面血管丰富，肿瘤内压力高，穿刺易导致出血，因此，对疑似SFTP患者，我们不推荐术前行穿刺活检。
综上所述，由于SFTP是一类少见的间质细胞肿瘤，缺乏特异的临床症状和血清学指标，缺乏典型的影像学特征，因此，极易造成误诊和漏诊。为提高对SFTP的诊断准确率，防止误诊和漏诊，主要依靠以下几个方面：(1) 提高对SFTP的认识。临床症状较少的胸腔内肿瘤患者，在排除其他常见病后应考虑SFTP的可能。若患者伴有肺性骨关节病和(或)发作性低血糖，无石棉接触史，更应警惕SFTP的可能。(2) 重视影像学资料。胸腔内边界清楚的肿瘤，无肺实质侵润，无肺门及纵膈淋巴结肿大的患者，应观察肿块是否具有“蒂”，并注意胸部透视下改变体位，带蒂肿瘤的活动情况。(3) 排除常见疾病。支气管镜检查有助于排除支气管内病变，血清学检查有助于排除常见恶性肿瘤。 (4) 与胸部其他肿瘤进行鉴别诊断。位于胸中部或前方肿瘤则要和甲状腺肿瘤、生殖细胞肿瘤以及畸胎瘤相鉴别；位于胸后部脊髓旁沟部的肿瘤要和神经源性肿瘤或肺不张相鉴别；SFTP与恶性胸膜间皮瘤相鉴别，SFTP通常边界清楚，恶性胸膜间皮瘤多由几个散在的胸膜肿块组成，或弥漫性肿块包裹整个肺组织。(5) 术后确诊。术后结合组织学和多个指标的免疫组织化学检查对SFTP进行确诊。总之，通过提高对SFTP的认识，重视影像学资料，结合临床表现和排除常见疾病，有利于提高术前诊断率，降低术后误诊和漏诊率。
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作者简介：许川（1973—），贵州省人民医院普胸外科副主任医师，大学本科（贵州，550002）。
李震宇，孙勇攀，梅宏，贵州省人民医院胸外科（贵州，550002）。
（收稿：2013-12-12 编辑：杜冠辉）
论文作者:许川,李震宇,孙勇攀,梅宏
论文发表刊物:《实用医学杂志》2013年12月供稿
论文发表时间:2014-2-26
标签：肿瘤论文; 患者论文; 胸膜论文; 组织论文; 胸部论文; 术后论文; 影像论文; 《实用医学杂志》2013年12月供稿论文;