新疆伊犁哈萨克自治州特克斯县人民医院 835500
摘要：目的：探讨在边远基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值。方法：回顾分析我院近3年来我院收治的118例胆囊结石并胆囊炎、胆囊息肉、急性胆囊炎、慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：完成腹腔镜胆囊切除术116例，成功率98.3%，中转开腹2例，占1.7%，术后出现胆瘘1例。手术时间（58.4±12.7）min，术中出血（21.5±6.2）ml，平均住院（6.4±1.3）天。结论：充分认识疾病、熟悉掌握腹腔镜胆囊切除术技巧、操作仔细认真，严格把握中转开腹指征，腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎、胆囊息肉、急性胆囊炎等胆囊良性疾病在基层医院是安全可行的，是值得推广的。
关键词：基层医院；腹腔镜；胆囊切除术
随着人们生活质量的提高，诱发胆囊疾病的发生率也在逐年升高。往往根治胆系疾病最常用的方法就是胆囊切除。自1987年在人体内完成第一例腹腔镜胆囊切除术以后，由于该手术创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕少很快就在世界范围推广，为越来越多外科医生和患者所接受，现在LC已经成为胆囊良性疾病胆囊结石、胆囊息肉等金标准[1][2]。随着腹腔镜技术的不断成熟和推广，国家对基层医院的投入不断增加，基层医院也逐步开展LC。然而，对基层医院而言，由于条件不成熟，LC对术者的临床经验及技术要求较高，及对手术适应症把握及并发症的处理与传统开腹手术有一定差异，如处理不当，会造成严重后果。现将我院收治的 118 例胆囊结石及胆囊息肉、胆囊炎患者，118例行LC胆囊切除术，效果满意。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组118例，男45例，女73例，年龄14-78岁，平均50.2岁，既往高血压病史3例、糖尿病2例，既往下腹部手术病史2例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 手术方法 本组病例术前诊断明确，术中证实或术后病理检查均与术前诊断一致。给予充分的术前准备，排除手术禁忌症，展开手术，术前常规留置导尿管，并做好中转开腹准备。根据术中胃的充盈情况决定是否留置胃管。若胃部明显积胀，有碍手术操作，可临时做胃肠减压，以充分暴露手术视野。均采用气管内插管麻醉，气浮机设定在12-15mmHg，让腹腔内有足够的空间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术均采用标准四孔法，常规先进行进镜探查再分离粘连，操作器械分离胆囊周围粘连区，暴露胆囊壶腹部与胆囊管交界部，钝性分离解剖胆囊三角，仔细分辨胆囊管、胆囊血管，并用双钛夹夹闭胆囊管，胆囊血管用单或双钛夹夹闭，电凝钩分离胆囊并切除。此外急性胆囊炎由于胆囊急性炎症，应在胆囊底部穿刺减压，根据粘连的程度进行顺性切除法和顺逆结合法进行胆囊切除[3]胆囊床进行电凝止血，检查无出血及胆瘘后，放出CO2，放置引流管。术后常规预防性使用抗生素预防感染。
2 结果
本组患者118例，完成腹腔镜胆囊切除术116例，成功率98.3%。手术时间（58.4±12.7）min，术中出血（21.5±6.2）ml，平均住院（6.4±1.3）天。中转开腹2例，占 1.7%，术后出现胆瘘1例，术后并发症发生率0.85%。无死亡病例。
3 讨论
3.1 把握手术适应症或手术时机
腹腔镜胆囊切除术在临床中是一种常见的方法。在各大医院中具有较好的应用效果，并在基层医院逐渐开展起来。但是在临床治疗中危险因素也比较多[4]那么把握其手术适应症和禁忌症是避免术后并发症的首要步骤。手术适应症，各种不同类型有临床症状的结石，如单纯性慢性胆囊炎并结石、慢性萎缩性胆囊炎伴结石、慢性胆囊炎结石嵌顿等。胆囊息肉样病变无症状单纯胆囊结石4.急性胆囊炎 近年来，急性胆囊炎行腹腔镜胆胆囊切除术已经很普遍了。但对手术时机扔存在争议。一般情况手术时间不应该超过发作后48小时[5]，，然董擂等[6]认为急性胆囊炎在发病72小时之内和以后行LC具有相同的安全性，最好不要超过一周，作者自2010年开展腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，在工作期间就发现，急性胆囊炎在发作的48小时内是LC的最佳时机，2超过48小时后炎症情况越来越严重，导致纤维化，此时，胆囊三角解剖与分离十分困难，容易损伤胆管，本研究 例，胆瘘 例发生率为 %与报道文献大致相符[7]，本组发生但瘘的原因主要为：胆囊床毛细胆管或细的副胆管损伤，术中难以发现或急于结束手术，未检查创面所致。
3.2操作仔细
手术操作中一定要做到“精心、细心、耐心”腹腔镜胆囊切除术的关键是解剖胆囊三角。我认为在基层医院开展此类手术更需要提高安全性，因为如果出现胆管损伤、但瘘及腹腔出血等并发症时因技术原因可能处理可能较为困难，会给患者带来不便，给医院造成负面影响。因此手术过程中一定要做到耐心、细心，解剖胆囊三角要精细、仔细，切不可解剖不清盲目上钛夹，待胆囊管、胆囊动脉、胆总管暴露清楚后上钛夹，这样才能确保手术的安全性。剥离胆囊时一定要细心，如有胆囊后支血管者同法处理后，电凝棒电胆囊床，防止术后出血及胆瘘。
3.3手术中转原因的分析
118例患者中2例，其中手术区严重粘连1例，血管畸形1例，术中出血量大，止血困难导致中转开腹，与术前病史采集不够详细、术前评估，、操作经验不足有明显关系，可见术前病史采集和评估，对提高手术成功率相当终要。
综上所述，只要严格把握手术适应症和禁忌症，熟练掌握手术技巧，认真细致，动作轻柔，严格把握中转开腹指征，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献：
[1]徐国铭，李兆申.胆道疾病内镜诊断剂治疗学[M].上海：第二军医大学出版社，2006：289.
[2]Osbome DA，ALexander GB.Laparoscopic cholecystecto-my：past present and future[J'].Surg Technol Int，2003.15（1）：81-85
[3]高爱国，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用（J）安徽医药，2013（2）：287-288
[4]丁明.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的危险因素及预防措施及分析（J）.腹腔镜外科杂志2014（2）128-129
[5]胡耀峰，韦德才，王威等，腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术时机与疗效探讨（J）中国医药指南2014，12（14）：33-34
[6]董擂，李克军，程雷，等急性胆囊炎切除术中转开腹危险因素分析（J）.腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：31-32
[7]保红平，高瑞刚，腔镜胆囊切除术的并发症及处理，肝胆外科杂志，2004，12：431-433
论文作者:张振华
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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