柳小霞 顾晓菊 高艳平
(东台市人民医院重症监护师 江苏 东台 224200)
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）26-0223-02
感染性休克的病理生理特征是“爆布式”的炎症反应，导致静脉池扩张、毛细血管渗漏，表现为组织灌注的恶化并最终导致急性循环衰竭，维持足够的心脏前负荷是获得稳定血流动力学的首要目标[1]，因此，准确、敏感且操作简便的心脏前负荷监测方法在临床治疗中具有重要指导意义。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(pulse contour cardiac output, PiCCO)是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的技术，现研究已证实[2-5]，PiCCO仅用中心静脉和动脉导管就能精确、连续监测心排量及外周血管阻力、心搏量等血流动力学变化，具有损伤小、参数结果直观、治疗及时及导管放置过程简便等优点。2012年1月～2014年1月，我院ICU采用PiCCO技术对12例感染性休克患者进行监测血流动力学参数监测，为患者的诊疗提供了准确资料，现将监测方法与护理介绍如下。
1.临床资料
1.1一般资料
收集2012年1月～2014年1月我院ICU感染性休克患者12例，男8例，女4例，年龄45～66岁，其中，重症肺炎7例，严重腹腔感染5例。
1.2 PiCCO监测
对入选患者经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入PICCO静脉端导管，继而行股动脉穿刺并置入PICCO动脉端导管，再连接PICCO监测仪（PHILPS InteliVue MP60），打开PICCO监测仪，连接压力换能器。测定血流动力学指标时，经中心静脉导管注入冰生理盐水（＜6℃）20mL，进行PICCO监测。
1.3结果
12例患者在PiCCO监测下指导治疗，血流动力学各项指标恢复正常，1例因经费困难，放弃继续治疗，自动出院，8例好转出院，1例死亡，2例转普通病房继续治疗中。本组病例均无感染，未发生护理并发症。
2.护理
2.1 护士在新技术中的角色
护士在新技术、新理论中必须自觉的不断充实自己的专业知识。护士是实行个体化护理的关键[6]，因此，对于PiCCO等新技术新理论的应用，护理人员必须及时更新自己的相关知识。在这项技术开展之前，我们对各级护士进行多次相关理论和操作的培训，并多次针对现有病例进行教学查房，以便护士都能掌握并熟练实施医护配合。
2.2 置管配合
2.2.1 物品准备
1副无菌中心静脉留置导管(双腔)，l副动脉导管，l套PiCCO套件（包括1只温度传感器、l根带有动脉压力测量腔的热稀释导管），2套换能器以及相应的监护仪模块和PiCCO导线，8℃以下的无菌盐水100ml，无菌肝素盐水（肝素加入NS500ml中），加压袋，穿刺消毒物品，抢救物品和药品。
2.2.2 患者准备
向患者及家属作解释并说明行PiCCO监测的意义、方法及配合要求，消除患者及家属恐惧、害怕心理，得到患者及家属的理解和合作。躁动患者按医嘱予以镇静剂。
2.2.3 PiCCO置管
患者取去枕平卧位，头偏向穿刺对侧，局麻下右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺行中心静脉置管，置管成功后导管主腔接三通后分别接温度传感器测温和接换能器测压；左股动脉穿刺成功后置入双腔股动脉热稀释导管，一腔连接带PiCCO模块的监护仪测量动脉血温，另一腔接换能器测量动脉压。
2.2.4 置管过程观察
严密观察患者的意识、面色、心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度和呼吸机工作模式及参数，如有异常立即通知医生。对凝血功能差或穿刺点有渗血的患者，动脉穿刺后在穿刺点上方沙袋压迫6～8h。
2.3 导管的护理
2.3.1 换能器调零
置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零，为提高中心静脉压和动脉压力监测的准确性，减少因体位、输液、抽血等因素的干扰，监测过程一般每隔8h调零[7]。调零方法：将换能器平患者腋中线第4肋（压力传感器要与心脏在同一水平），与大气相通，按监护仪凋零键，直至数值为零，再转三通开关使换能器与各导管相通，调零完成。
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2.3.2 保持导管通畅
保证PiCCO导管的连接通畅，避免打PiCCO监测前行PiCCO定标，即心输出量定标。定标前中心静脉停止输液30s以上，经中心静脉内快速注射<8℃盐水10～15ml。待患者病情稳定后PiCCO定标每8h 1次，避免反复频繁测定，增加心脏负荷；测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性，避免从中心静脉注入血管活性药[8]。
2.3.3 PiCCO导管护理
密切观察管路连接处装置有无松动脱出及血液反流现象，保证三通、管路及换能器等连接牢固。监测期间应用加压袋，压力保持在300mmHg，持续给予肝素盐水冲洗管道。保持管道通畅，每班校零点1次，每小时手动冲洗1次，观察动脉插管内有无同血[9]。同时注意观察皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向。
2.4生命体征的观察
密切观察并记录患者的生命体征、中心静脉压、血氧饱和度、神志变化，及时了解当日医嘱，合理安排治疗、护理处置。在测量前对危重病患者本着动态观察，个体护理原则，综合评估病情，协同医师测试，当注入低温生理盐水时注意观察是否有心律失常，及时了解PiCCO的测量结果，遵医嘱快速补液。严格记录24h出入量，每小时尿量及尿比重。
2.5液体管理
参照监测数值，结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序，并调节血管活性药物、利尿剂，减轻机体组织缺血低氧，保证氧供，降低氧耗。
2.6 防止感染
严格遵守无菌操作，每天更换连接导管，每周更换敷料，三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，每8h更换1次。妥善固定导管，防止脱落；保持管道通畅无空气，持续肝素冲洗l～2U/h，观察穿刺处有无红肿、渗血，对已经堵塞的管道立即汇报医生，立即拔除导管，必要时重新置管。一般PiCCO导管留置时间可达10d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。
2.7 并发症观察和护理
密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况，一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，可立即采取保温、被动活动肢体等措施。
2.8 拔管护理
病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min～30 min加压包扎，予1.0 kg～1.5 kg砂袋压迫6 h～8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况[10]。
3.小结
感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的变化较复杂，PiCCO技术是用业内“金标准”的热稀释技术对重症患者的微创血流动力学及心输出量参数进行的动态监测，其不仅可以得出连续CO，还可以计算出一些重要的容积相关变量（如GEDV），对感染性休克病人的早期诊断、治疗方法选择、疗效观察以及预后判断至关重要。在PiCCO监测应用于感染性休克的过程中，护理人员通过学习，熟练操作，确保各环节准确无误，同时认真细致做好基础护理，是临床中取得良好结果的重要环节。
【参考文献】
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[3] Michard F, Alaya S, Zarka V, Bahloul M, Richard C, Teboul JL. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest 2003; 124:1900-8.
[4] Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28.
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[6] 鲁梅珊,张欣.脉波指示剂连续心排出量在ICU中监测的护理进展[J].中华现代护理学杂志,2007,4(19):1737-1740.
[7] 万承贤.应用PiCCO对休克的临床监测和护理[J].实用临床医学,2009,10(3):16-17.
[8] Huber W, Umgelter A, Reindl W, Franzen M, Schmidt C, von Delius S, et al. Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis: a comparison of intrathoracic blood volume index, central venous pressure, and hematocrit, and their correlation to cardiac index and extravascular lung water index. Crit Care Med 2008; 36:2348-54.
[9] Bigatello LM, Kistler EB, Noto A. Limitations of volumetric indices obtained by trans-thoracic thermodilution. Minerva Anestesiol 2010; 76:945-9.
[10]Michard F, Alaya S, Zarka V, Bahloul M, Richard C, Teboul JL. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest 2003; 124:1900-8.
论文作者:柳小霞,顾晓菊,高艳平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：导管论文; 静脉论文; 动脉论文; 患者论文; 动力学论文; 测量论文; 换能器论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;