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【摘 要】烧伤疼痛主要是由于皮肤组织受到破坏导致痛觉神经末梢暴露而引起，包括基础痛和操作痛，基础痛程度相对较弱但持续时间久，而操作痛主要表现为在换药时所引起的剧烈疼痛。据研究显示，换药过程中以去除创面内层敷料时疼痛最为剧烈，其次是清创与局部的其它操作。这种剧烈的疼痛不仅让患者产生心理恐惧，同时，也会影响患者的食欲、睡眠，降低他们的躯体功能和社会功能，导致生活质量下降。此外，还直接会影响到创面的愈合速度与质量，给患者生理和心理都造成了严重的负担。因此，烧伤换药所引起的疼痛是不容忽视的。
【关键词】综合护理干预；烧伤患者；换药疼痛；影响
前言：近年来，随着烧伤治愈水平的不断提高，疼痛愈来愈引起烧伤界的重视，但由于起步较晚，暂时还未总结出适合烧伤患者合理和系统的镇痛管理方案。临床中，对于疼痛剧烈的患者常采用药物治疗，药物虽然效果显著，但是对于需要长期换药的烧伤患者而言，瞬间、爆发性疼痛在所难免。此外，长期的应用止痛药物会引起药物有效率下降，耐药性产生及副作用增加。非药物治疗在疼痛管理中取到了良好的效果，如想象、放松、分散注意力、听音乐、冷热敷、按摩、针灸、经皮电刺激等，在一定程度上减少了疼痛的发生，但是在烧伤换药中的应用较少，尚未被广泛地应用到临床中。为了能够进一步研究非药物治疗在烧伤换药疼痛中的应用，本研究采用音乐疗法、握手抚慰及呼吸训练三方面进行综合干预，探讨其对烧伤换药疼痛、生理和心理状态的影响。
1．烧伤相关概念及分类
1.1 烧伤疼痛
（1）操作痛：是指在烧伤病程中的各种诊疗操作如换药、功能锻炼等所引发的不愉快感觉或主观感受；
（2）爆发痛：是指在各种烧伤疼痛管理与治疗过程中出现的疼痛性状突发性改变、疼痛强度突发性加重等；
（3）基础痛：指在烧伤创面愈合过程中，或在创面愈合后瘢痕增生、挛缩过程中，烧伤患者在静息状态下出现的不愉快感觉或主观感受。
1.2 烧伤程度分类
烧伤严重程度尚无统一的分类标准，目前采用的是 1970 年全国烧伤会议拟定的分类方法，主要是根据烧伤深度和面积分为轻度、中度、重度和特重度四类：
（1）轻度烧伤：总面积在 9%以下的Ⅱ度烧伤；
（2）中度烧伤：总面积在 10%-29%之间的Ⅱ度烧伤；或Ⅲ烧伤面积不足 10%；
（3）重度烧伤：烧伤总面积达 30%-49%；或Ⅲ度烧伤面积达 10%-19%；或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：1）发生休克等严重并发症；2）吸入性损伤；3）复合伤；
（4）特重烧伤：总面积 50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在 20%以上。
无论是轻度烧伤，还是特重度烧伤，烧伤换药是创面修复的重要环节，并贯穿于整个治疗的始终，直至创面完全修复，因此，疼痛从伤后至功能康复始终存在。持续、剧烈的疼痛不仅影响到患者的生活质量，而且还给患者造成了极大的心理和生理负担。因此，本研究作为非药物治疗的一种方式，从音乐疗法、握手抚慰及呼吸训练三方面进行综合护理，以缓解换药给患者带来生理和心理上的创伤。
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2.烧伤换药疼痛的原因及其影响
烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、粘膜甚至深部组织结构破坏，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验。烧伤疼痛的分类有很多种，如烧伤操作性疼痛、烧伤爆发性疼痛、创面修复期背景性疼痛、烧伤急性疼痛、烧伤术后疼痛及其它共6类，而在创面换药整个过程，烧伤患者至少需要经历三种以上的疼痛，如因换药所引起的操作性疼痛；敷料撕拉及创面清洗所引起的爆发性疼痛和急性疼痛。英国调查了11个国家的护士有关疼痛及组织创伤的问题和观点，多数国家的护士认为更换敷料时患者是最疼痛的，清洁伤口时的疼痛被认为是第2位；此结果与本研究结果相吻合，在更换敷料、清创创面和涂药包扎3个处置时间点中，以揭开敷料和清创创面最为疼痛。这说明在整个创面修复的过程中可能会因烧伤局部创面的炎性反应、受压、感染、肿胀而引起疼痛，其疼痛水平可因患者的个体差异表现为轻度或者中度疼痛。当患者接受治疗性操作（伤口换药）时，则产生明显疼痛，这种疼痛可达到最高极限，许多患者因惧怕换药所带来的疼痛，而选择放弃配合治疗，甚至有的患者萌生自杀的冲动。由此可见，烧伤疼痛不仅给患者造成了巨大的心理负担，而且还会影响到整个创面治疗的效果和创面的愈合速度。同时，这种剧烈的疼痛会让患者产生心理恐惧，也使呼吸、循环代谢、饮食、睡眠等受到严重影响，加重应激反应，影响患者内环境稳定。因此，有效地缓解烧伤换药时创面疼痛是我们亟待研究的重要课题。
3.综合护理干预对烧伤换药躯体化、焦虑及抑郁的影响
3.1 烧伤换药躯体化、焦虑、抑郁产生的原因及影响
由于烧伤常常因意外而突然发生，造成平素身心健康的创伤个体，面对突如其来的灾害而无心理准备，大多数瞬间丧失了应对能力，加之伤后频繁的检查和治疗、皮肤的完整性受损、陌生的病房环境以及管理制度等诸多复杂情况，都会造成紧张、恐惧的心理。在研究过程中发现，说明换药会增加患者不同程度的负性情绪反应，加重了患者心理应激障碍，导致患者依从性下降，不愿配合治疗，影响创面修复。因此，如何缓解烧伤换药所引发的负性情绪反应是临床工作中的重要内容。
3.2 音乐疗法、握手抚慰和呼吸训练对躯体化、焦虑及抑郁的影响
音乐可以影响大脑某些神经递质的释放，如乙酰胆碱和去甲肾上腺素，其作用于下丘脑和边缘系统等主管情绪的中枢，进而对情绪进行双向调节。通过大脑边缘系统对躯体运动植物神经的调节，可以促进机体产生愉悦的情绪。在音乐干预过程中，当患者听到自己喜爱熟悉的韵律节拍时，会下意识的从心理上与音乐的节律、频率和强度节奏相协调，潜移默化地影响病人的情绪，使其身心自然的放松，从而使音乐与周围的环境、人和事物达到一种和谐的状态，促进病情恢复。因此，音乐可以作为一种积极良性刺激，使患者从不愉快的情绪中分散，缓解由疾病带来的不适。研究显示音乐干预能减轻烧伤患者焦虑、抑郁状态，改善烧伤患者的负性情绪，提高患者的心理承受能力及治疗信心。
结语：
综上，要增强临床医护人员对换药所引起疼痛的意识，加强干预方法。对于患者换药前存在的躯体化、焦虑、抑郁症状，应给予及时的评估并采取相应的干预措施，如（音乐疗法，握手抚慰和呼吸训练等），减少患者不良情绪的产生。在实施音乐疗法和握手抚慰联合呼吸训练方法前，应充分评估患者的基本情况和接受程度；换药过程中，应注意观察患者的个体化与特异性，有针对性进行干预。
参考文献：
[1] 刘齐，陈京立.音乐疗法在早产儿护理中的研究进展[J].中华护理杂志，2009，44（4）：374-376.
[2] 赵继军，秦洁，邱彩锋．烧伤科护士疼痛认知状况调查．中华护理杂志，2004，39（11）：807-808．
论文作者:冯玉静
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/22
标签：烧伤论文; 疼痛论文; 患者论文; 创面论文; 心理论文; 音乐论文; 敷料论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期论文;