杜 宇
（武汉科技大学附属天佑医院心血管内科心电图室；湖北武汉430064）
【摘要】目的：分析动态心电图在无症状心肌缺血(SMI)诊断中的临床价值。方法：110例冠心病患者行冠脉造影前均已行动态心电图检查。采用动态心电图记录结合患者生活日志分析诊断及结果。结果：78例符合心肌缺血性ST段压低发作要求，占总例数的70.9%，其中共发生缺血性ST-T改变327阵次，其中SMI发生率(75.8%，248/327)明显高于症状性心肌缺血发生率(24.2%，79/287)(P<0.05)。06：00～12：00 SMI发生率(55.2%，137/248)最高，0：00～06：00SMI发生率(8.9%，22/248)最低，差异有统计学意义(P<0.05)。SMI发作时202阵次伴平均心率≥85次/min(81.5%)明显高于46阵次伴平均心率<85次/min(18.5%)(P<0.05)。结论：动态心电图在SMI诊断中具有较高的临床价值。
【关键词】动态心电图；无症状心肌缺血；冠心病
近些年无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)在冠心病患者的心电图监测中越来越受到临床关注[1]。目前普遍认为，SMI对心脏的损伤与心绞痛具有相同的意义，可以促使心肌梗死、心律失常或猝死。由于SMI的发生不伴随心绞痛症状，常规心电图很难对其作出诊断，动态心电图(DCG)是临床上监测SMI的重要方法之一，对评价其预后有重要的临床意义[2]。因此本研究拟探讨动态心电图对冠心病SMI的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
92例患者均为本院2012年1月～2016年1月期间选择经冠脉造影确诊为冠心病的患者，且这些患者造影前已行动态心电图检查。冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%为阳性。并除外静息心电图有束支传导阻滞、房扑、房颤，有电解质紊乱者，心脏彩超有心脏结构改变及心肌肥厚者，以及服用洋地黄、奎尼丁等药物影响者。其中男62例，女30例，平均年龄为(64.7±11.5)岁。
1.2 研究方法
受试者行24h动态心电图检查时有记录详细生活日志，包括日常活动及症状发生的起止时间等。依据判定标准检出患者ST段压低的发作阵数及全天分布情况，结合患者生活日志分析ST段压低时是否伴随症状。
1.3 诊断标准
缺血性ST段诊断标准：(1) J点后80ms处测量ST段，呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，原有ST段已压低者，要在此基础上再压低≥0.1mV；(2) 每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1min；(3) 两次发作间隔≥1min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有胸闷、胸痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为SMI。
1.4 统计学分析
本研究资料均采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，率比较采用卡方
检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SMI发生情况
78例符合心肌缺血性ST段压低发作要求，占总例数的70.9%，其中共发生缺血性ST-T改变327阵次，其中SMI发生率(75.8%，248/327)明显高于症状性心肌缺血发生率(24.2%，79/287)(P<0.05)。
2.2 SMI发生时间段比较
06：00～12：00 SMI发生率(55.2%，137/248)最高；12：00～18：00 SMI发生率(17.4%，39/224)；18：00～24：00 SMI发生率(20.2%，50/248)；0：00～06：00SMI发生率(8.9%，22/248)最低，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 SMI发生心率比较
SMI发作时202阵次伴平均心率≥85次/min(81.5%)明显高于46阵次伴平均心率<85次/min(18.5%)(P<0.05)。
3 讨论
SMI是指临床确有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状。其可能机制为[3]：① 缺血程度较轻，发作时未达到痛阈值；② 缺血程度轻或持续时间短；③ 痛阈值较高；④ 糖尿病患者损害周围自主神经，使中枢不感受缺血所致的痛觉；⑤ β-内啡肽增加，降低中枢对疼痛的敏感性；⑥ 一些非心脏因素，如精神紧张、个性特点，使大脑皮层易损信号的调节障碍，以及心脏的传入痛觉有异常所致。
由于SMI发病隐匿，常规心电图检出率低，因此有患者可能漏诊，而动态心电图能长时间连续监测患者在日常生活和工作状态下的心脏电活动，因此可明显增加对SMI的检出率，使得患者能及时接受进一步的相关检查及治疗，改善患者预后。本研究发现SMI发作以06:00～12:00时为发作高峰，夜间0:00～06:00时发作最低峰，其恰与心血管事件多发生在每日清晨至上午睡醒后相吻合，这可能与此时段迷走神经张力增高、冠脉阻力增加及血流缓慢有关[4]。本研究亦发现SMI发生时平均心率快，而且多数患者表现为ST段压低开始时出现心率加快，其又与此时段交感神经张力迅速增高和血儿茶酚胺、糖皮质激素水平及肾素活性增高有关。心率的增快缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠脉血流灌注不足，进一步削弱患者已受损的冠脉储备量，进一步导致急性冠脉综合征的发生。
综上所述，24h动态心电图是无症状心肌缺血有效的检查方法，能使冠心病患者得到及时的诊断及治疗。
参考文献：
1.周宏峰,张煜.无症状性心肌缺血的研究进展[J].新医学,2006,37(8):556-557.
2.周智,王鑫,王权.老年冠心病患者无症状心肌缺血阈的动态心电图分析[J].中国实验诊断学,2008,12(2):228-229.
3.栗平,武瑞卿,格德.动态心电图评价无症状心肌缺血冠心病的意义[J].山西医药杂志,2008,37(11):1023.
4.邓玉莲,郭静萱.心肌缺血的动态心电图监测[J].临床心电学杂志,2003,(1):9-10.
论文作者:杜宇
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第6期
论文发表时间:2016/6/16
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