1.安阳地区医院普外二科 河南安阳 455000.2.安阳地区医院肾病科 河南安阳 455000
摘要：为提高乳腺癌术后患者功能锻炼的依从性，开展护患合作型质量控制小组活动，收集乳腺癌术后患者不能按计划进行功能锻炼的原因并进行分析，设定目标，制订及实施对策，结果显示，实施2年后，乳腺癌术后患者对功能锻炼的依从性明显优于活动前：对功能锻炼完全依从的患者由活动前的37.5%提高至活动后的83.3%（P＜0.05），对功能锻炼部分依从的患者由活动前的42.0%下降至活动后的28.3%（P＜0.05），对功能锻炼不依从的患者由活动前的18.5%下降至活动后的6.4%（P＜0.05）；活动前患者对功能锻炼的满意度为83%，活动后达到预期目标值90%。采用护患合作型质量控制小组活动对开展乳腺癌术后患者功能锻炼的方法进行持续质量改进，有利于提高患者功能锻炼依从性及患者对功能锻炼的满意度，体现了优质护理服务的内涵。
关键词：质量控制；护患合作；小组；乳腺癌术后；锻炼；依从性
乳腺癌是女性面对的肿瘤之一，是一种非常常见的疾病，已经成为了严重威胁女性身体健康的病因。这种病症和遗传也有很大的关系，多发于绝经前后的女性身上。但是随着社会的发展，社会生活和工作生活导致人们的生存压力过大，使得女性乳腺癌的发病率增加，发病的年龄也呈现出越来越年轻化的趋势［1］。现在解决乳腺癌的主要办法是切除有乳腺癌的乳房、胸部肌肉、皮肤和筋膜等，术后上肢淋巴水肿、肩关节运动受限及肌力下降等患侧上肢功能障碍是影响患者生活质量的重要因素之一。因此术后正确、及时有效的功能锻炼，对提高患肢功能恢复及患者的生活、工作都具有重要意义。乳腺癌术后患肢的功能锻炼及功能恢复，是患者康复治疗非常重要的步骤，患者由于锻炼方法不达标，或者顾虑疼痛、担心牵拉伤口不敢及不愿进行自主患肢锻炼，对功能锻炼依从性不高。如何提高乳腺癌术后患者功能锻炼依从性是必须面对的问题。目前国内对功能锻炼依从性的研究主要集中在骨折患者［2］，对乳腺癌术后功能锻炼依从性的研究较少。我科针对乳腺癌术后患者对功能锻炼依从性低的现状，从2013年6月开始采用护患合作型质量控制小组（简称QC小组）活动，取得满意效果。现报告如下。
1 方法
1.1 设置功能锻炼依从性检查表，了解患者功能锻炼依从性现状
依从性是指患者行为与医疗、指导的一致程度，不按照医嘱行为可能带来严重的后果。QC小组由固定组员及非固定组员组成，8名护士为固定组员，所有乳腺癌术后患者家属为非固定组员。经QC小组固定成员集体讨论，设制功能锻炼依从性检查表。在无惩罚的原则下［3］，由组员深入病房了解乳腺癌患者患者进行功能锻炼的情况，并如实评价记录，每周由组长统计，现状调查共4周。功能锻炼依从性评定分为3类［4］：完全依从，患者主动按时按量锻炼，完成.规定动作；部分依从，患者需要护理人员或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从，患者不按照计划进行，动作不规范，随意增加或减少锻炼时间。
1.2 分析问题要因
利用鱼骨图进行乳腺癌术后患者功能锻炼依从性低要因分析：鱼头目前存在的问题是“乳腺癌术后患者功能锻炼依从性低”；大鱼骨为产生该现象的主要原因，如人员、方法、物品、环境。小鱼骨为导致主要原因的次要原因，如护士指导方法欠规范、宣教不到位，对功能锻炼的重要性认识不足，缺乏针对性强的健康宣教资料及物品，没有及时给患者提供心理支持，功能锻炼方法及工具欠个性化等。
1.3 制订并落实整改措施
全体固定组员就上述主要原因，组织头脑风暴式［5］的讨论，依据其重要性、迫切性、可行性原则［6］进行对策选定，最后选定以下6项对策。
1.3.1 加强护士培训：加强对新入职护士及轮科护士进行乳腺癌术后功能锻炼知识培训和运动示范。规范乳腺癌术后功能锻炼的方法，制订功能锻炼操作流程，主要包括评估、功能锻炼重要性的讲解、开始锻炼的时机、具体方法示范、评价等，要求每名新护士熟练掌握相关知识和乳腺癌术后的功能锻炼方法，护士长或护理组长将功能锻炼纳入，不断提高新护士对功能锻炼的认识及宣教水平。
1.3.2 加强功能锻炼健康宣教：护士是功能锻炼最重要的宣教者，患者能否正确地、按时按量地完成功能锻炼规定的动作与护士的专业水平密切相关。组织护士进行小讲课、护理查房、病例讨论等，不断提高护士对乳腺癌术后功能锻炼重要性的认识。开展功能锻炼之前，护士向患者及家属讲术后可能引起的功能障碍，讲解进行功能锻炼的好处，提高患者及家属对功能锻炼重要性的认识。明确告诉患者开展功能锻炼的时机、方法，使患者易于接受。另外，向患者介绍功能锻炼成功的例子，增强患者及家属的自信心，使其主动配合完成功能锻炼。
1.3.3 建立家庭支持系统：患者早期功能锻炼常害怕疼痛，护士做好解释及安抚工作，帮助患者由被动运动过渡到主动运动，动作由易到难，慢慢增加动作的幅度及运动量，使患者易于接受和坚持。护士主动了解患者进行功能锻炼的具体情况，及时与患者的单位、朋友及亲属共同探讨患者在进行功能锻炼过程中存在的问题，取得他们的理解与配合，尽快建立家庭、社会支持系统。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对一些依赖性强的患者，适当减少生活上的帮助与支持，鼓励患者努力克服困难，树立战胜疾病的信心。
1.3.4 完善宣教资料及物品：制定合理功能锻炼操，同时由护理人员将功能锻炼操进行演练教，使患者掌握要领，制作成宣传栏挂在墙上，并制成卡片，印发成图文并茂的小册子，发给患者及家属参考。
1.3.5 制订术后功能锻炼健康教育路径：护士专人负责指导患者功能锻炼，术后24 h 内就开始渐进性患肢功能锻炼，并制定了患肢功能锻炼的具体方法：术后24 h 开始指导病人做伸指、握拳运动，以活动手指和腕部，每次做10下左右，每天3 ～ 5 次。术后2 ～ 3 d 做前臂伸曲运动，坐位练习屈肘屈腕，每次做10 下，每天3 ～ 5 次。
晚上睡觉时，患侧上肢垫体位垫，避免腕部下垂。术后3 ～ 5 d，下床活动，在保证创口基本愈合后，指导并督促患者循序渐进地进行患肢扶墙爬高等活动，腕部不要抬高过肩，过度运动患肢可发生皮下积液。术后5 ～ 7 d，胸带松开，在健侧上肢帮助下，用患肢手摸对侧肩及同侧耳8 ～ 10 遍，每天3 ～ 5 次。术后第8、9 日，锻炼抬高患肢，并进行屈肘锻炼，初时可用健侧手托患肢肘部，慢慢抬高至肩平，以上运动必须在术后拆线前进行。术后10 d 以后，练习将患侧手掌置于颈后，开始低头位逐渐变为挺胸位［7］，然后双手左右摆动，协同用力，进而做手指爬高运动，每日记录高度，加强患侧肢体抬高功能。
2 效果
2.1 患者对功能锻炼的依从性明显提高
对功能锻炼完全依从的患者由活动前的37.5%提高至活动后的83.3%（P＜0.05），对功能锻炼部分依从的患者由活动前的42.0%下降至活动后的28.3%（P＜0.05），对功能锻炼不依从的患者由活动前的18.5%下降至活动后的6.4%（P＜0.05）
2.2 患者对功能锻炼的满意度明显提高
制作乳腺癌术后患者功能锻炼满意度调查表，内容包括护士指导方法、患者对功能锻炼认知、家属对功能锻炼认知、宣教资料及物品、护士宣教落实情况等。每个方面包括很满意、满意、基本满意、不满意。利用自行制作的满意度调查表于活动前后由组员对乳腺癌术后患者进行满意度调查，组长每月进行统计，调查显示，活动前患者对功能锻炼的满意度为83%，活动后达到预期目标值90%。
3 讨论
3.1 QC小组活动对功能锻炼依从性的影响
术后功能锻炼最大特点是必须由患者积极参加，其训练效果与患者的主观努力密切相关。为充分调动患者的积极性，本小组采取护患合作型QC小组活动，护患共同参与型模式是一种新型的、平等合作的护患关系［8］，这充分调动了患者及家属的积极性，使其主动参与护理活动，而患者及家属的主动参与使他们有被尊重、被认可及富有成就感，激发了患者及家属对乳腺癌术后早期开展功能锻炼的主动参与的欲望。本小组在活动中建立家庭支持系统，提高患者的社会支持力度，经及时与单位、朋友及亲属共同探讨患者在进行功能锻炼过程中存在的问题，共同寻求解决问题的方法，充分发挥了各人的临床评判性思维和创造性思维，达到提高护理质量的目的。这与楼跃仙［9］认为家庭成员的态度对患者进行功能锻炼的依从性有很重要的影响相一致。另外，有研究［10］发现，患者害怕疼痛及担心病情变化是早期康复依从性低的主要原因，要重视心理特征对依从性的影响。QC小组在实施护理措施时重视心理护理及人文关怀，根据患者的病情，在乳腺癌术后早期认真选择进行功能锻炼的时机、方法，根据患者的具体情况制订个性化康复计划，使患者易于接受。经过2年的QC小组活动，患者对功能锻炼完全依从及部分依从率达92.6%。黄璐等［11］也认为QC小组活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，其效果是令人满意的，但本QC小组在分析患者功能锻炼依从性低的原因时不够深入，因患者的年龄、经济、病情的复杂程度等均与功能锻炼依从性有相关，因此，对功能锻炼依从性的相关因素仍有待进一步研究。
3.2 QC小组活动对患者满意度的影响
在2年的QC小组活动中，共有8名护士参加，每名护士均能积极参与，认真执行护理措施，实施QC小组活动后，每位组员对QC的运用方法、辩证思维能力、解决问题的能力、创新精神和团队精神等能力均有较大的提高，在活动中，每名成员均能主动深入病房进行功能锻炼指导，通过调动患者及家属共同参与功能锻炼、共同解决问题，建立了一种新型的、平等合作的护患关系，取得患者及家属的信任，也为患者出院后的家庭康复打下良好的基础，延伸了护理服务，体现了优质护理服务的内涵，提高了患者的满意度。
参考文献：
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［5］ 袁霞虹，周建平，张兰风.综合性干预对乳腺癌术后患者功能锻炼依从性的影响［J］.护理实践与研究，2012（05）：32-34.
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［11］ 黄璐，熊永芳，朱立珍，等.开展品质圈活动提高NICU护理卡书写质量［J］.护理学杂志，2011，26（7）：55-56
作者简介：魏荣花，女，1973年生，本科，副主任护师，研究方向为伤口护理。
论文作者:魏荣花,张俊霞,龙海菊
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：患者论文; 功能论文; 术后论文; 乳腺癌论文; 护士论文; 小组论文; 方法论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;