广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院 广西南宁 530001
摘要：随着计算机信息技术在我国各医院中的不断推广应用，实现病案管理的现代化已经成为各医院现代化建设的需要，也是病案管理科学本身发展的必然趋势。
病案是患者在医疗机构中进行各种诊疗过程中的所有医疗文书资料，是医疗、教学、科研的重要信息资源，是评价医疗质量、衡量医务人员业务水平的重要标志。它是记录医护人员诊疗过程、反映医疗质量和医院管理水平的重要医疗文件，是医疗纠纷、伤残鉴定、医疗事故鉴定等责任判定的主要法律证据[1]。电子病历主要是利用计算机网络技术对在医疗活动中产生的医疗信息进行采集、加工、存储、传输和利用，包括纸质病历的所有内容，也包括声像和图文等信息，超越了纸质病历的管理模式，并可以提供电子储存、查询、统计和数据交换等服务。随着在医院的不断普及，电子病历以其信息采集传送速度快、共享性好、存储量大、易管理、易检索、利用率高等优势，对提高医院工作效率，改善医疗质量等方面起到重要作用，同时大大减少了病案管理人员的工作。电子病历已成为我国信息数字化建设工作的重点[2]。《医疗机构管理条例实施细则》中对病案的保留做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。随着病案在多方面作用的突出，特别是出于对法律作用的考虑，住院病案应永久保存。本文就医院现代化病案管理的现状与发展趋势进行了探讨，现总结分析如下：
一、病案管理的概述
病案保管比较直观的解析就是预防病案损坏，病案保管更深层次的定义是保证病案信息在安全的环境中保管，在使用的时候能及时的调取出需要的病案资料。
二、病案保管的现状及存在的问题
目前，病案管理存在的主要问题有
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量[3]。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度[4]。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展[5]。
（四）编码问题
医务人员或病案管理人员工作疏忽，造成入院病 人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案 存放在多处位置。
三、现代化病案保管的发展趋势
随着计算机和数字化技术的迅速发展，电子病案是医疗领域信息化的必然趋势；电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的发展阶段[6]。病案保管方法将会随之革新，电子病案将取代纸质病案，不久将来病案库房的安全管理将向计算机房的安全管理侧重，如何制定更为符合现代病案保管的方案将是接下来病案管理面临的一个新课题，我们应着手现在，放眼未来，更好的规划，推进现代化病案管理的步伐。电子病案是医疗领域信息化的必然趋势；电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的发展阶段。大力发展E M R 及其管理系统，积极学习和引进国外先进技术和管理方法，完善病案管理制度，规范化病案管理[7]。
四、现代化病案保管的方法
病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案管理信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理水平具有重要意义，如何提高病案管理质量是我们需要深入研究的课题[8]。目前，我国病案管理处在由传统病案管理模式向现代化病案模式转变的过渡时期，虽然计算机信息技术在病案管理中得到了一定程度的应用，但“重管轻用”思想的束缚并未得到根本解决。当前的病案信息管理软件，大多停留在数据处理的初级阶段，病案信息仍然处于“数据多、信息少”的局面，医院信息管理人员缺乏将数据转化为信息，将信息转化为决策与政策的能力。将分析病案所得信息介入院长行政查房的一些做法，取得了实际的收益，进一步说明了深入开发利用病案信息资源为管理决策服务的重要性。实行医院纸质病案的数字化是现代化病案保管的趋势，数字化文档管理的基本原理是建立一套数字化文档计算机管理系统，将传统纸质文档进行数字化加工（如扫描、拍摄等方式），形成电子影像文件，建立相关索引并存储在海量存储设备中（如磁盘阵列、NAS、IP-SAN等），通过和相关信息管理系统的有效集成，最终以集成应用平台的形式实现数字化文档管理的应用价值和具有一定的数字化防伪功能。解决当前病案管理工作中存在的：病案原件保存、资料完整、数据安全、信息共享和使用便利等方面的问题，在传统病案管理向电子病历发展的过程中，数字化病案管理切实起到了应用形式转换的桥梁作用，提高了病案利用效率的同时，也减轻了纸质病案储存及维护的压力。电子病历档案要从我国医院信息资源数据化的实际情况出发．以医院现有的数据资源信息为基本信息资源基础源，充分利用医院现有的医疗信息数据资源，实现医疗信息数据的跨系统、跨平台互通共建共享，为电子病历档案系统的实施提供病患的重要医疗数据信息；为提高医疗质量，改善医患关系和健康护理推进病患康复和降低医疗费用做出重要贡献。电子病历档案将使病患在医疗过程中减少重复检查免受不必要的痛苦，降低医疗费用，提高医疗质量；医疗信息资源数据互通共享，降低医疗保险机构的费用支出，使有限的费用更好地为医患者服务，具有明显的经济效益和社会效益。综上所述，在市场经济和电子通讯飞速发展的现代社会里，面对新形势和新情况，在医院电子病历档案管理工作中挑战与机遇并存，做好医院电子病历档案管理工作有着其独特而重要的现实意[9]。
方案实施效果：
1、快速实现纸质病案图像数字化。
2、实现病案数据的内部传送和共享，通过医院局域网在院内查阅病案、打印病案电子图像。
3、数字化病案的使用，可以隔离纸质病案，避免病案内容丢失与损坏，更有效地保护病案原件。
4、纸质病案数字化后，可以大大降低病案的物理存储空间，纸质病案原件可包装存放，解决长期以来的病案存储难题。
5、病案首页数据与数字化病案内容信息整合，极大地方便了医务人员查询、检索、打印病案内容信息。
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6、数字化病案管理系统可通过医院其他信息系统提供的数据接口，实现病案信息与HIS系统、PACS系统、脑电图像系统、心电图像系统、检验数据系统、手术室操作录像系统等的数据交换。
7、为患者索取病案内容提供方便，可替代复印机直接打印病案，并进行标码叠加防伪，彩色打印可超越现行复印病案的效果。
8、数字化病案管理不仅能为患者和社会提供了方便，还可以为医院内和医院间的信息交换打好基础。
9、行政指导：利用现代化的科学管理知识和网络化的微机系统进行收集和整理，经过归纳、分类、汇总分析后，为医院决策、临床科研、资源共享及法律支持提供服务[10]。
五、现代化病案的特征
1.病案信息的集成和存储需要信息技术做支撑
随着医院临床信息系统的发展，HIS、LIS、PACS等系统逐渐走向成熟，越来越丰富的临床信息以电子化、数字化以及多媒体的形式直接服务于临床医疗活动，这些一方面极大地提高了医疗服务的效率和质量，另一方面使得医院对病案信息数据集成的需要越来越强烈。过去鉴于病案采集技术及存储成本等原因，病案信息收集的范围和层次有限，随着计算机及其相关技术的发展和普及应用，病案电子化、数字化变得容易、可行，超大容量存储设备和数字化转换设备，可将一所医院全部档案信息压缩存放到单张或数张光盘上，借助多媒体技术还可将病案中涉及的实物以真实的多媒体信息存储起来，有等同实物的使用效果。因此，在信息化时代，病案信息化管理主要是便于加工利用和传输电子化信息，数字化、多媒体以及存储转换等信息技术将在病案的信息化管理中得以广泛应用[11]。
2.病案利用的社会化需要互联网技术做平台
病案利用的社会化，可以增强医疗机构之间的信息整合，提高卫生监管，全面提高区域医疗卫生的服务水平，要实现必须要以互联网技术做平台。
3.病案资源的开发利用需要先进的数据仓库和数据挖掘技术做保证
实施病案资源信息化的前提就是将各类病案资源标准化、规范化以及电子化，否则病案资源无法有效使用。为加大病案资源的开发利用，必须利用先进的数据仓库技术和数据挖掘技术，建立分层病案资源中心库，并利用先进的数据挖掘方法，如决策树、聚类分析、回归分析等方法[12]，提供有价值的推断和分析报告，以满足不同部门和人员对病案信息的需求。
六、现代化病案保管的意义
病案保护工作的意义在于：在保证病案方便使用的过程中，最大限度的保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。保护病案使之能被长久利用是非常必要的工作，保护病案的安全与完整，使用病案的信息资源，是病案保管的意义所在[13]。
1．现代病案保管是医院管理的需要
传统的病案管理工作局限于病案的收集保管和提供，病案管理是以整份病案为基础的被动性服务[14]。20 世纪80 年代，国际上的病案管理工作发生了很大的变化，信息技术的发展改变了病案管理的模式。管理模式正在发展成为规范化和统一的医院计算机医疗信息管理系统[15]。随着计算机信息技术在我国各医院中的不断推广应用，实现病案管理的现代化已经成为各医院现代化建设的需要，也是病案管理科学本身发展的必然趋势[16]。
2．为医学科研提供支持。
2.1 为转化医学研究提供支持：随着医学科学的进步，尤其是分子生物学和循证医学的发展，基础医学与临床医学之间的鸿沟越来越明显，转化医学（Translational medicine）应运而生，并在国际上迅猛发展，已逐渐从一个医学研究的理念演变成为一种新的医学研究模式[17]。转化医学是基础医学与临床医学实践的桥梁。医院的信息化建设应该为转化医学的发展提供数据支持和分析，这是必然趋势。
2.2为临床流行病学提供支持：临床数据的来源是患者的体征、病史、某些检查的结果。因此，病案管理系统、HIS 系统、疾病随访系统应该有效联系起来，数据导出更加方便、快捷。医院的信息化应该为临床流行病学的发展提供便利[18]。
3．医院无纸化的需要：“电子病历”是指医疗机构运用电子计算机和数据库建立起来的病历，内容包括临床资料、检验数据、医学影像等医疗信息记录，电子病历不仅包含了纸质病历的所有内容，而且还包括声音、图像、画面等信息内容。对照这一要求，目前我国的医疗机构采用基本上都是计算机化管理的病案，即病历通过电子计算机书写、录入，然后使用打印机打印成纸质病历，再由医务人员每页手工签名后保存，这种情况与真正的电子病历相差甚远，与传统的纸质病历没有本质区别，只能算作医疗机构病历的电子版而已[19]。
4.是医疗体制改革的保障
1998年以来． 国务院以及国家有关部门陆续出台了一系列文件。初步形成了以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及卫生部等七部委联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》为主体．以多个密切相关配套措施为支撑的政策体系． 打造出我国基本的医疗制度的政策框架[20]。随着我国医疗保险制度改革稳步推进，基本医疗保险将辐射各个县市区，医疗保险管理机构在数据量大，覆盖面广，医疗机构分散，这样的环境中要算细帐，加强基金的管理和控制，不借用信息系统是无法实现的。
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论文作者:危华冰
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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