王永胜 蔡剑波 何俊林 方振平
（上海市金山区亭林医院放射科 上海 201505）
【摘要】 目的：探析MSCT动态增强在甲状腺乳头状微小癌诊断中的应用价值。 资料与方法：对本院已经病理确诊的50例甲状腺乳头状微小癌的MSCT资料进行回顾分析。结果：本组50例中，单侧发病41例，双侧同时发病7例（左侧28例，右侧22例，峡部7例），2例平扫及增强未出现任何异常改变。45例平扫表现为直径4-10mm低密度结节状，3例表现为＜3mm小裂隙样低密度。增强后，30s病灶均呈不均匀强化，60s静脉期呈相对乏血供改变，48例病灶在已强化的甲状腺组织背景映衬下病灶显示为更明显的低密度灶；出现包膜破损16例，晕圈征13例；乳头状壁结节13例；钙化12例；合并结节性甲状腺肿3例，合并结节伴腺瘤2例，合并桥本氏甲状腺炎1例；IV区出现淋巴结转移2例。邻近右侧胸锁乳突肌受侵犯1例。本组所有病例均未发现远处转移。结论：ＭＳCT动态增强对PTMC的诊断是一种有效的检查手段，并具有特征影像学改变，诊断时应当从病灶数目及大小、形态、密度、轮廓等多个方面进行综合分析，重点从强化方式、包膜中断征或咬饼症、晕圈征或镶嵌征、钙化、强化的乳头状壁结节，颈部淋巴转移、邻近或远处器官有无侵犯等多方面进行鉴别，此外同时注意MTC合并腺瘤或结节性甲状腺肿等诊断可以掩盖PTMC，同时MTC存在一定的假阴性病例。因此，诊断PTMC时CT资料同时要结合超声检查以免引起漏诊。
【关键词】 甲状腺乳头状微小癌 ；动态增强；体层摄影术,Ｘ线计算机
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）24-0040-03
Dynamic enhanced MSCT in the diagnosis of thyroid papillary tiny cancer application value
Wang Yongsheng, Cai Jianbo, He Junlin, Fang Zhenping. Tinglin Hospital of Jinshan District, Shanghai 201505, China
【Abstract】 Objective Analysis of dynamic enhanced MSCT in the diagnosis of thyroid papillary tiny cancer application value. Methods Our college has pathological diagnosis of 50 cases of thyroid papillary tiny cancer MSCT data of retrospective analysis. Results This group of 50 cases of unilateral onset of 41 cases, bilateral and 7 cases, 2 cases of scan and enhanced without any changes. Conclusions Dynamic enhancement to the diagnosis of PTMC MSCT is an effective means of inspection, and has the characteristics of the imaging changes. Therefore, the combination of diagnosis PTMC CT data at the same time to ultrasound can cause misdiagnosis.
【Key words】Thyroid papillary tiny cancer; Dynamic enhancement; Tomography; X-ray computer
甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）是甲状腺乳头腺癌（PTC）的一个特殊亚型。1988年WHO严格界定瘤体直径≤1.0cm，无论有无区域淋巴结转移的甲状腺癌性病灶均称为微小癌。甲状腺微小癌发病率占甲状腺癌的6%-35%，其中PTMC占绝大多数[1]。由于病灶较小，发病隐匿，不易发现，故笔者对我院经病理确诊的PTMC共50例CT图像进行回顾分析，旨在寻找甲状腺乳头状微小癌的CT特征性改变，即探析MSCT动态增强在甲状腺乳头状微小癌诊断中是否有存在应用价值。
1．资料与方法
1.1 临床资料
2011年1月-2014年12月我院收治并经病理确诊的甲状腺乳头状微小癌患者50例，女性45例，男性5例；年龄33～71岁，平均56.6岁。
1.2 检查方法
采用美国通用医疗公司(GE)bright speed16层螺旋CT机，患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，双肩尽量下沉，扫描范围从咽顶壁及锁骨上缘胸廓入口，所有病例均行平扫+增强检查。扫描螺距1.0，层厚5.0mm,平扫及增强的图片进行拆薄为1.25mm；对比剂为碘海醇60～80ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率为2～3ml/s，分别延迟30s、60s进行扫描。
1.3 CT诊断方法
50例经病理确诊PTMC的所有CT图像均有本科室两名高年资主治医师以上共同读片，参照病例结果进行回顾性分析，重点观察病变的位置、大小、边缘及包膜，病灶内部密度平扫及增强前后变化，乳头状壁结节，钙化，淋巴结转移等征象，肿大淋巴结按国际7分区法进行[2] 。
２. 结果
2.1 肿瘤大小、位置、形态
本组50例中，甲状腺乳头状微小癌单侧发病41例，其中单侧同时出现2枚2例（图1-4），双侧同时发病7例（左侧28例，右侧22例，峡部7例平扫）,2例平扫及增强未出现任何异常改变。41例平扫表现为直径4-10mm低密度结节状，边界模糊不清,3例表现为＜3mm小裂隙样低密度。
2.2 肿瘤强化特征及包膜情况
增强后，30s病灶均呈不均匀强化，60s静脉期呈相对乏血供改变，48例在已强化的甲状腺组织背景映衬下病灶显示为更明显的低密度灶；出现包膜破损16例；边缘相对模糊的晕圈13例。
2.3 乳头状壁结节
癌灶内出现点状高密度乳头状壁结节13例，增强后特别在静脉期，CT值增高，体积增大，乳头状壁结节显示更明晰。
2.4 钙化
共12例，单发钙化9例，一枚病灶内出现多枚钙化3例，其中2～4mm细颗粒11例，5～10mm粗颗粒状钙化5例。
2.5 淋巴转移邻近或远处器官侵犯
IV区出现淋巴结转移2例。 邻近右侧胸锁乳突肌受侵犯1例。本组所有病例均未发现远处转移。
2.6 合并症
合并结节性甲状腺肿3例，合并结节伴腺瘤2例，合并桥本氏甲状腺炎1例；
图1-4
图1-4 右侧甲状腺乳头状微小癌，平扫呈边界不清的低密度灶，增强后见两枚清晰可见的瘤体，直径约7mm、6mm，内部见强化的细点状乳头状壁结节，周边见环形低密度影，呈镶嵌征，甲状腺外侧包膜破损。病理HE×100见，甲状腺癌细胞突破纤维包膜，向外生长。
图5-8
图5-8 做侧甲状腺乳头状微小癌，平扫呈边界不清的低密度灶，内见两枚细颗粒钙化，增强后，瘤体轻度强化，相对正常甲状腺强化呈相对低密度，其边缘模糊，甲状腺外侧包膜破损。病理HE×300见，甲状腺癌细胞突破纤维包膜，向外生长，瘤体内见钙化。
3.讨论
正常甲状腺在CT横截面上呈三角形，密度均匀，境界清楚。含碘量高，血运丰富，CT扫描易于显示。随着细针活检技术及影像技术的提高，PTMC的检出率明显提高，目前已能达到尸检水平[3]。但是由于甲状腺整体体积不大，特别是甲状腺下极由于锁骨骨骼的伪影的干扰，故尽量降低双肩，如果层厚超过5mm，容易遗漏微小病灶，所以选用1.25mm薄层价值更大，特别是薄层对细颗粒钙化及细点状强化的乳头状壁结节的显示更有优势。
3.1 甲状腺组织出现病变后，储碘细胞被破坏，都出现低密度结节，平扫情况下很难鉴别其性质，本组病例中，45例平扫表现为直径4-10mm低密度结节状，边界模糊不清,3例表现为＜3mm小裂隙样低密度，特别是合并结节性甲状腺肿或腺瘤，CT平扫无法鉴别。增强30S后，正常甲状腺明显强化，PTM呈不均匀轻度强化，包膜显示模糊，60s后呈相对乏血供改变，已强化的甲状腺组织背景映衬下病灶显示为更明显的低密度灶。增强方式表现为“少进、不均、快出”的态势。
3.2 病灶靠近甲状腺边缘时，癌细胞容易突破并吞食甲状腺的包膜，出现“包膜中断征”，或称“咬饼状”，及CT平扫时正常高密度的甲状腺轮廓局部缺损，被低密度的瘤体取代，如“咬饼状”缺损，部分瘤体增强后边缘强化明显，而表现甲状腺边缘中断征的部分或完全消失[4]（图1-4、图5-8）。病灶位于甲状腺内部或者其内缘，增强后出现“晕圈征”或称“镶嵌征”（图1-4），及平扫时病灶与正常甲状腺边界不清，增强后出现具有完整的包膜，为低密度线样晕圈，静脉期更明显，病理提示为病灶被胶原纤维增生形成的假包膜[5]，高倍镜下：这种包膜同时仍被甲状腺乳头状癌细胞不断侵蚀（图4、8），所以表现成模糊的晕圈。
3.3 薄层CT能清楚显示病灶内的钙化形态、分布。根据钙化大小和形态，钙化可分为块状钙化（＞10mm）、弧形钙化、粗颗粒钙化(5-10mm)，细颗粒钙化(2～4mm)（图5-8）、微小钙化(＜2mm)。本组12例，单发钙化9例，一枚病灶内出现多枚钙化3例，其中＜2mm细颗粒11例，＞2mm粗颗粒状钙化5例。未出现大片状团块状及弧形钙化。多数学者认为，细颗粒钙化是甲状腺癌的特征性改变。至于钙化的形成原因，目前有两种推论:有学者认为甲状腺恶性肿瘤由于癌细胞生长迅速肿瘤中血管及纤维组织增生迅速不平衡乳头尖端发生局灶性进行性梗死引起钙盐沉积于死亡细胞从而导致钙化,也有人认为可能是肿瘤本身分泌一些物质如糖蛋白和黏多糖而导致钙化。目前甲状腺影像学诊断中的微小钙化成为研究热点之一，一直以来其被认为与病理学上的砂粒体相对应 [6]。
3.4 乳头状壁结节 低密度病灶中出现直径<2mm的细点状强化的乳头状壁结节。平扫时呈细点状高密度，或者不显示，增强后CT值增高，体积稍有增大，特别在动脉期，图像上较平扫及静脉期显示更加明显（图1-4）。本组13例，比例约24.5%。有学者认为其病理主要为包膜下残存的实性肿瘤成分或少量正常甲状腺组织有关[７]。目为前各类文献对乳头状壁结节的描述不多，由于其平扫呈点状高密度是否将其误认为微小钙化可能，笔者认为两者区别在于增强后乳头壁结节可增大，可强化，钙化不应有此类征象。但是乳头状壁结节与瘤体内钙化发生位置基本一致，两者形成之间有无关联，需要病理学进一步证实。
3.5 淋巴转移及远处侵犯 PTMC淋巴结转移率为25%-43%，多发在VI区，这对临床手术方案的选择至关重要。本组病例出现淋巴转移2例，均在VI区，表现为淋巴结体积稍增大，增强后中等强化。据文献报道甲状腺癌的淋巴结转移多发在VI区淋巴结，当淋巴结强化，密度接近正常甲状腺密度，无论大小都应考虑转移，同时乳头状癌可出现囊变、乳头状结节及钙化等特征[８]。现在一般认为PTMC癌症大小与颈部淋巴结转移存在密切联系，癌症最大直径≥7mm时其转移率为30.7%，<7mm转移率为4.7%。[９]PTMC周围器官侵犯相关报道较少，本组出现邻近1例甲状腺癌结节侵犯右侧胸锁乳突肌，受累肌肉与甲状腺癌边界不清，增强后轻度强化，呈相对低密度。PTMC远处转移非常低，国外文献报道仅为0.20%～2.85%。[9]
3.6 本组病例出现3例表现为＜3mm小裂隙样低密度。平扫时显示不清，增强呈＜3mm小裂隙样低密度，裂隙延伸至外周，包膜受侵犯，出现轻度凹陷；另外，出现2例增强前后均未见异常，为假阴性病例，约占比例4.3%，其它文献均有报道，该病例因结合超声检查排除漏诊。
综上所述，ＭＳCT动态增强对PTMC的诊断是一种有效的检查手段，并具有特征影像学改变，诊断时应当从病灶数目及大小、形态、密度、轮廓、钙化、有无颈部淋巴结转移等多个方面进行综合分析，重点从强化方式、包膜中断征或咬饼症、镶嵌征或晕圈征、钙化、强化的乳头状壁结节，颈部淋巴转移、邻近或远处器官有无侵犯等多方面进行鉴别，此外同时注意PTMC合并腺瘤或结节性甲状腺肿等诊断可以掩盖PTMC，同时MSCT存在一定的假阴性病例。因此，诊断PTMC时CT资料同时要结合超声检查以免引起漏诊。
【参考文献】
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论文作者:王永胜,蔡剑波,何俊林,方振平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：甲状腺论文; 包膜论文; 病灶论文; 乳头状论文; 微小论文; 低密度论文; 淋巴结论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;