（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院急诊科 福建漳州 363000）
摘要：目的 探究分析1例急性肾衰、腹腔感染、感染性休克患者的护理体会。方法 严密观察生命体征的变化；保持引流管的在位通畅，并观察引流液的量及性质；严密监测出入量，记每小时尿量；保持气道通畅，气管插管妥善固定于正确的深度，加强气道湿化；合理营养支持。结果 经过护理，有效控制疾病进一步的发展。结论 通过对急性肾衰伴腹腔感染并发感染性休克患者进行有效地护理，能够控制疾病进展，降低死亡率，在临床上值得应用推广。
关键词：急性肾衰；感染性休克；腹腔感染；护理
经腹腔镜行肾切除患者术后出现腹腔感染、急性肾衰，因此对患者进行严密观察，早期发现，早期治疗，控制感染是挽救病人生命的关键，护理体会如下：
1 临床资料
患者，男，51岁，右肾积水术后20年余，于2018年5月8日入我院门诊复查彩超示右肾重度积水，5月12日在全麻下腹腔镜下右肾切除术，术中抽出大量脓性液体，术后发热38.5℃，尿少，低血压，考虑腹腔感染、感染性休克、急性肾衰竭。于5月15日转入重症医学科治疗，入科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、CRRT、支持治疗等措施，留取病原学标本指导抗生素应用，经抢救肾功能恢复，循环稳定，于5月26日患者无诱因出现腹痛伴肌紧张，心率154次/分，伴进行性血压下降，腹腔引流管引出血性液体，行腹部CT检查，考虑肝下及腹腔包裹性积脓积液，立即行输血补液治疗，病情危重，请院内会诊，急诊行全麻下剖腹探查+腹膜后清创引流术，腹膜后放置引流管4根，腹腔引流管1根，5月28日引流液颜色为墨绿色，考虑肠瘘，复查CT，胃管内注入造影剂明确12指肠瘘，行剖腹探查，空肠造瘘营养管植入，清除坏死细胞，留置空肠营养管及十二指肠腔内引流管，6月7日再次出现十二指肠瘘上、下及腹膜后引流管创面出血为鲜红色，血压下降，心率加快，行肠系膜上动脉分支栓塞术治疗效果不佳，行右腹部开放伤口探查，予以宫纱填塞压迫后患者出血较前停止，生命体征趋于稳定，于6月21日拔除气管插管，该面罩给氧，患者病情较前稳定，每日持续腹腔冲洗引流，反复复查冲洗液淀粉酶，于6月23日夜间瘘口引出鲜红色液体，考虑活动性出血，立即给予止血、补液、输血处理，宫纱压迫止血，多巴胺升压，患者病情危重，给予气管插管术，出血仍未停止急送放射科行介入栓塞术，经治疗，患者出血较前明显减少，生命体征平稳。
2 护理措施
2.1持续心电监测，特别是血压、心率的变化，若出现心率加快，血压不升或轻度下降，脉压差减少，应警惕休克的可能；严密监测血氧饱和度的变化，当血氧饱和度下降时应先检查是否脱落，若有异常及时通知医生查找原因；建立中心静脉通道，监测CVP，了解患者血容量的情况。
2.2实时监测体温，体温高于39℃应给与物理降温或药物降温，必要时给予冰毯机降温。积极控制感染，及时复查血细胞分析。
2.3导管护理
2.3.1腹腔引流管的护理
2.3.1.1妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲、或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3.1.2保持引流管通畅，若发现引流液突然减少，病人感到腹胀伴发热，应检查引流管腔有无堵塞或引流管是否脱落。因患者为右侧腹腔引流可将患者左侧背部抬高，但应防止压迫管道，以利于脓液引流彻底，防止积脓积液，难以控制感染。
2.3.1.3腹腔持续引流，注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录引流量，并注意引流液的量及形状的改变，以判断病人病情发展趋势。发现引流管引流不畅，应检查有无堵管，若引出鲜红色液体，引流量多，应监测血压心率变化，并立即报告医生，若引流有残渣，应警惕有无感染，应留取引流液做培养。
2.3.1.4每日更换无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。
2.3.2空肠营养管的护理
妥善固定，使用粘度高、透气性好的3M胶布贴在鼻翼并将管道牢牢固定好，导管尾端固定在耳廓，避免压迫导管。每班检查长度，并做好记录。固定胶布如有潮湿、污染、脱落及时更换。
2.3.3尿管的护理
尿管妥善固定，尿袋固定于床沿，避免翻身时尿管拉出，防止受压、扭曲；记录每小时尿量，观察尿液的颜色、量、性质，必要时进行膀胱冲洗，保持尿道口清洁。
2.4呼吸道管理
2.4.1气管插管的护理 妥善固定，记录气管插管外露长度；每2h给予翻身、拍背一次，使用排痰仪，通过震动，使痰液易于咳出，从而促进肺膨胀，改善肺功能；掌握吸痰时机及吸引压力，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；每日冲洗牙垫，每日更换气管插管固定的胶布，加强口腔护理，避免感染；每间隔3-4小时将套囊气体放掉3-5分钟，重新充气压力不要过高，可采用最小漏气技术和最小注气量；保持房间适宜的温度及湿度温度以18~22℃为宜，湿度以50%~70%为宜，控制肺部感染，掌握无菌吸痰技术。
2.4.2人工机械的护理 行人工机械通气时首先予80%~100%高浓度氧气吸入30min，以迅速改善缺氧症状，及时检查血气，根据血气结果随时调整呼吸机参数；严密观察呼吸机的性能及缺氧状态是否改善；及时清洗呼吸管道中的积水；吸痰前先高浓度氧气吸入1~2min，以免引起缺氧致交感神经兴奋，使心率，血压升高，吸引负压以不超过-50mmHg为宜。
2.5出入量的管理 肾衰伴感染性休克的患者在护理上必须严格按医嘱的输入要求补充液体，并做好记录，准确做好24小时总输入量和总排出量及记录每小时尿量。
2.6加强皮肤的护理
2.6.1保持床单位整洁、干燥、平整。
2.6.2协助患者轴位翻身，两小时一次，骨突出垫软枕。
2.6.3出现风险较大的部位使用减压敷贴
2.6.4按摩骨突出促进血液循环，下肢使用静脉驱动器，预防深静脉血栓。
2.7加强口腔护理 用生理盐水或灭菌注射用水或漱口水擦洗口腔，每日3-4次，并观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变立即采取措施。
2.8给予营养支持
2.8.1肠内营养的护理 患者置入空肠营养管，每次灌注使患者宜取半卧位，每班检查营养管长度，避免脱出，同时观察营养管是否随着蠕动滑入肠内；EN不足部分由PN补充，EN逐渐加量，最后完EN；肠内营养液的浓度从低到高，摄入量由少至多，逐渐使病人对肠内营养适应性，温度在40℃左右，灌注前后以温开水冲管以免残余喂养液变质或阻塞管道；密切关注有无消化道症状，如腹胀，腹泻，若出现后应减慢灌注速度，减少灌注量，症状较重者暂停EN。
2.8.2肠外营养的护理 全营养混合液配置要求较高，必须在超静间层流净化工作台上配置。配置应不间断的一次完成，24小时内输完，现配现用。
2.9心理护理
对患者及家属的痛苦给予深切的关怀，及时向他们提供正面的治疗信息，帮助他们建立治疗的信心。
3 小结
肾脏腹腔镜微创手术早期可能出现腹腔感染，瘘口出血，应密切观察腹腔引流液的颜色、量、性质，早期发现并发症，及时处理；观察尿量及尿液的颜色，尽早恢复肾功能。患者随时可能发生病情变化，应密切观察心电监护各项指标及各种管道在位情况和引流情况，发现异常及时处理，做好各管道的护理，预防导管相关性感染，做好呼吸道管理，严防患者拔管，必要时给予镇静，并使用约束带固定；翻身时，应固定管道，预留一定长度，以防脱管；加强腹腔引流的冲洗，做好伤口的护理，适时换药，每日更换辅料。提供营养支持，尽早进行肠内营养，因禁食禁水可引起胃肠道粘膜萎缩，免疫功能紊乱，增加肠源性感染，患者可能因病情反复恶化，而对自己失去信心，此时应加强心理护理，并做好家属的解释工作。
论文作者:徐惠环
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
标签：腹腔论文; 患者论文; 营养论文; 心率论文; 气管论文; 空肠论文; 病情论文; 《航空军医》2018年20期论文;